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12 mars 2009 4 12 /03 /mars /2009 17:05






Chat persan femelle de 10 ans montrant  une douleur à la prise des aliments depuis quelques semaines. L'animal ne mastique que du coté droit. Il présente une Neck lésion  (FORL) sur la canine supérieure droite (24) dont le fond est hémorragique et douloureux au sondage (Rhin). Malgré l'évolution le plus souvent  irréversible de ces lésions qui aboutit le plus souvent à une dissection corono-radiculaire (prémolaires et molaires) ou à une ankylose radiculaire par résorption-fusion (canines) et déterminent souvent la décision d'extraction, il est décidé de traiter cette cavité de manière à conserver une dent majeure en bouche et à supprimer la douleur manifestement liée à une exposition pulpaire.

 





De nombreuses techniques de restauration des lésions du collet ont déja été décrites incluant l'utilisation de divers matériaux (composites, verres ionomères ...) parmi lesquels les verres ionomères ont démontré leur intérêt en Dentisterie Féline en raison de leur  adhésivité à l'émail et à la dentine même en présence d'humidité (ex. Aqua cem) de leur coefficient thermique d'expansion voisin de la dent et de leur relative innocuité vis à vis de la pulpe due à leur compatibilité biologique.
 Toutefois,  en présence d'une cavité profonde avec exposition pulpaire il nous a semblé plus intéressant de colmater directement la lésion avec un hydroxyde de Ca polymérisable (théoriquement prévu pour le coiffage indirect) dont la dureté au collet nous semble suffisante et dont la biocompatibilité est théoriquement meilleure, tout en sachant qu'un tel traitement n'est pas conventionnel dans la mesure où une exposition pulpaire dicte plutot la pulpectomie. Les difficultés d'extirpation pulpaire sur une dent de chat de 10 ans nous ont orienté vers un coiffage direct plus risqué (pulpite infectieuse).







Les différents clichés, sous des incidences différentes, confirment que la cavité a atteint le canal pulpaire et que la racine est partiellement fusionnée à l'os alvéolaire environnant (perte de l'incisive latérale 23).



Après parage de la cavité à la fraise boule de petit diamètre puis cône renversé, il est entrepris un coiffage pulpaire après l'arrêt du saignement à l'hydroxyde de Ca  en poudre  trés riche en hydroxyde (partie poudre du Calsealer)  puis du Calcimol LC.

 Le choix s'est porté sur un ciment à l'hydroxyde de Ca et non sur un verre ionomère en raison de l'exposition pulpaire.Le coté expansif du verre ionomère n'est malheureusement pas retrouvé avec la pâte calcimol qui se rétracte très légèrement à la polymérisation et laisse un léger hiatus. Nous l'avons appliqué en deux temps avec une première couche de fond faiblement polymérisée pour éviter la rétraction et assurer l'étanchéité puis une seconde couche après légère rétention avec une polymérisation plus  complète.


L'hydroxyde est laissé seul comme matériau de coiffage et de comblement compte tenu de la taille de la dent et de celle de  la cavité. Du composite ou du verre ionomère  ne seront pas utilisés.


Après application du Calcimol la surface est lissée avec une fraise diamentée (bague jaune) à finition.
Une réévaluation avec radio à 4 semaines est prévue pour suivre une éventuelle pathologie apicale et contrôler l'effet antalgique du coiffage et sa pérennité.





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4 mars 2009 3 04 /03 /mars /2009 21:04






Sur un chien berger blanc  de un an et demi, la canine maxillaire gauche est incluse  (voir cliché "julie" ci-dessous : la cuspide de la canine est indiquée par la pointe de la flêche "c").  Il a été entrepris de désinclure la canine qui est est totalement invisible dans la bouche du fait de sa position quasi horizontale sous la muqueuse .




La flèche jaune (i) indique la position de l'incisive latérale (sa racine), la flèche bleue (c) montre la pointe de la canine incluse.


 
La première étape a consisté à cautériser la muqueuse gingivale au servotome en direction de la cuspide. La pointe de la canine apparaît après une cautérisation de 2 mm de profondeur juste en avant de la première prémolaire (voir cliché ci-dessous). Après avoir dégagé la pointe, une légère cautérisation à l'aiguille fine dégage la périphérie de la cuspide sur 1 mm  de profondeur environ en direction de l'apex.




Un braquet à crochet  (cleat lingual  30-000-02 GAC) est collé  (ortho fuji LC) sur la face vestibulaire de la cuspide de la canine (préalablement mordancée à l'ac. orthophosphorique)


Une vis orthodontique  cruciforme d'ancrage de 7 mm (tomas) est positionnée perpendiculairement au palais au raz de la crête gingivale (vissage au contre angle puis manuel). La chaînette (AO) est tendue entre le braquet et la gorge de la tête de vis. La direction de tension de chaînette n'est pas idéale mais compte tenu de l'inclusion en position légèrement vestibulée de la canine, le fait de tracter rostralement et légèrement vers la palais pourrait permettre l'amorçage d'une égression vers le site physiologique de la dent.

Aprés 3 semaines le chien est revu : la cuspide n'a pas "bougé" d'un mm ! . Plusieurs radios de contrôle permettent de mieux cerner la forme de la canine incluse ; celle ci apparaît nettement dysplasique avec une forme en triangle isocèle dont un bord présente un renflement très rétentif dans l'os alvéolaire....


Aprés deux mois de traction l'egression est nulle. Une fenêtre fistulaire  appparait 5 mm
au-dessus du collage de braquet. L'avulsion de la dent est décidée, elle durera 1h 30.


Après incision de décharge en face de PM1, un lambeau est récliné caudo-dorsalement, l'os alvéolaire s'effrite facilement et laisse apparaitre une portion cuspidaire de la canine de couleur marron clair. Cette cuspide se détache rapidement du reste de la dent dès le travail  du syndesmotome, elle est fissurée dans sa longueur et friable, elle ne contient pas de pulpe. Le reste de la dent est trés difficile à extirper de par sa forme dysplasique et massive se terminant en massue. Il n'y a pas de pulpe dans le reste de la dent qui parait être constituée d'un bloc amélo dentinaire.

Sutures du lambeau et antibiothérapie.







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12 février 2009 4 12 /02 /février /2009 18:11





Cas clinique N°1



Pendant le détartrage de ce caniche de 10 ans, l'hypermobilité des arcades incisives est très nette, en particulier à la mandibule.
 La propriétaire l'a signalé et cette hypermobilité ne l'encourage pas au brossage.


Il s'agit d'une hypermobilité de classe 2, aggravée au fait que ce chien présente une malocclusion (occlusion de classe II, rétrognathie maxillaire).
Après détartrage soigné, polissage des couronnes et curetage en douceur des parties radiculaires dénudées en évitant le saignement, il sera entrepris une contention extemporanée collée de l'arcade incisive mandibulaire pour retarder la chute de ces incisives et permettre une prophylaxie correcte par les propriétaires.

 


Une digue est placée (usage détourné d'un gant chirurgical ). Les dents sont mordancées sur leur face linguale et interproximale à l'acide orthophosphorique, rincées et séchées. Une couche d'adhésif est appliquée au pinceau sur toutes les surfaces coronaires linguales et interproximales puis polymérisation 20 secondes. Une goutte de composite  Biosplint Flow est déposée sur la 33,  puis la bandelette est placée et polymérisée. L'application de la bandelette et de composite se poursuit de dent à dent jusqu' à la 43. La bandelette est ensuite recouverte de composite.



Les débordements de composite au-delà du cingulum sont éliminés avec une fraise dia
mentée fine.











                                                                                                   Cas clinique N°2



Jeune Terrier du Tibet de 7 mois réferé pour une fracture mandibulaire en arrière de PM4 et centrée sur la racine mésiale de la carnassière. Une ligature acier a été posée il y a 3 semaines, mais le montage s'avère instable. La ligature passée dans la furcation de la carnassière s'appuie sous le collet de PM4. Sur la photo de la radio on aperçoit un apex de la racine mésiale de M1 qui a littéralement perforé la corticale externe responsable de la fracture.





La lecture de la radio montre un glissement de la ligature primitivement à la furcation vers l'apex de la racine mésiale de la carnassière. L'apex et tout le ligament apparaît radio transparent. La racine dans le foyer de fracture contribue très certainement à l'absence de cicatrisation osseuse. L'état général du chien est légèrement dégradé (légère hyperthermie) et le moindre mouvement mandibulaire est douloureux ce qui laisse supposer également un foyer   d'osteite localisé. Il est décidé de retirer la ligature , de supprimer la racine mésiale de la carnassière tout en lui conservant sa couronne pour l'utiliser comme appui pour une contention en résine.



La racine mésiale est retirée à la fraise fissure après un mini lambeau d'accès. Le foyer de fracture est infecté. Nous laissons la chambre et la racine distale sans traitement endocanalaire par manque de temps anesthésique. La dévitalisation ou l'extraction du reste de la temps étant prévu après la constitution d'un éventuel cal.
Aprés repositionnement du lambeau une résine Coolsin (Pierre Rolland) est appliquée depuis M2 jusqu'à l'arcade incisive. Le cliché (Julie) ci-dessus pris aprés l'extraction de la racine mésiale et la pose de la résine  montre une vaste cavité radio transparente. Les corticales externes sont mal apposées avec une marche de quelques millimètres peu satisfaisante sur le plan orthopédique.
Antibiothérapie (clindamycine pendant 15 j. 11mg/kg)





Le chien perd malheureusement sa gouttière après 15 jours seulement. L'état général est bon et il n'y a plus de douleur depuis le retrait de la ligature. Il est revu 10 jours  après la chute de la gouttière. Il s'alimente normalement et son comportement est normal. A la manipulation, la fracture est instable mais pas douloureuse. Un cliché est pris ce jour (photo ci-dessus) , elle montre une amélioration de l'alignement cortical et surtout un comblement trés net du foyer par du cal.
Une nouvelle résine de contention en gouttière est placée entre PM2 et M1 : la résine Biosplint de Pierre Rolland.


Après mordançage et application de l'agent de liaison, une bandelette est appliquée sur la PM2 puis recouverte de composite Biosplint . La bandelette est ensuite appliquée de dent à dent jusqu'à la dernière molaire et recouverte de composite comme pour une attelle extemporanée collée d'arcade incisive.Une gouttière si courte est certainement insuffisante mais nous tablons sur le jeune âge du chien pour éviter la pseudarthrose. Il faut noter l'excellente adhésivité du biosplint  aux surfaces mordancées et sa résistance aux forces de cisaillement.


Début de formation du cal à 3 semaines.


Cal  de bonne qualité à 6 semaines.



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30 janvier 2009 5 30 /01 /janvier /2009 17:05
 
Cas clinique N°1

Ce jeune Yorkshire de 1 an présente aprés l'éruption des dents définitives une
dilacération coronaire sur la 24 (forme en faucille avec angulation) et une hypoplasie de l'émail en région cuspidaire sur les 21,22,23. Compte tenu du fait que ces atteintes coronaires  siègent sur un groupe localisé de dents (partie rostrale droite du maxillaire)  l'hypothèse d'un traumatisme pendant la croissance dentaire autour du 2° mois est  vraisemblable.


 





Après détartrage de la 24 une tentative de restauration est entreprise :

- application de i/bond gluma inside single dose ( 3 applications à la mini éponge )
- aprés 30 secondes séchage rapide à la soufflette puis polymérisation 20 secondes
- reconstruction couche par couche avec composite Vénus (Heraeus Kulzer) teinte A2
- polissage





La reconstruction n'intéresse pas la cuspide (ce qui explique la teinte ambrée de la dentine non recouverte à l'extrémité de la canine) de façon à éviter les chocs sur une face occlusale recouverte de composite.
Quelle sera la pérénité de cette reconstruction  ?


 

 


                                                       Cas clinique N°2




Berger allemand femelle de 15 mois avec dilascération coronaire de la canine supérieure gauche.à la suite d'une morssure dans les premiers mois de la vie. Le chien est un chien de ring qui s'entraîne chaque semaine et doit posséder des crocs résistants aux chocs. Il est décidé de poser une jaquette de protection en acier pour éviter la fracture. La dent présente un sillon disjoncteur sur son premier tiers et une légère angulation mésio vestibulaire à partir de ce sillon qui n'est pas recouvert par de l'émail.

 



La mise dépouille est longue avec un congés simple en evitant les contre dépouilles. Au niveau du sillon , l'absence d'émail laisse une cavité discrète pendant la taille du moignon. Cette cavité est obturée au verre ionomère (ortho fuji LC) pour assurer une surface de moignon homogène et lisse.


Prise d'empreinte : Coltene speedex Putty  et  VPS hydro.

Sur le plan prothétique il est prévu de préparer une couronne céramique  teinte 01 kerascope (+ une couronne acier de "rechange" en cas de fracture de la prothèse !).


Fabrication de deux couronnes par le prothésiste.  Une en céramique (céramo céramique) et une en acier en cas de fracture de la première. La couronne en céramique est élaborée sur une chape Alumine-Zircone ; Systeme Vita-In -Ceram.

La couronne céramique est scellée avec un verre ionmère GC Fuji Plus.
Vue vestibulaire. La teinte est légèrement blanche mais s'harmonise bien avec les autres couronnes dentaires.

Vue mésio vestibulaire.

Après quelques semaines le chien reprend son entraînement : à la première attaque un craquement !

Après examen la dent est fracturée au delà de la couronne, en radiculaire à 2mm environ du collet :

- dépose de la couronne : la pulpe qui apparaît est à moitié nécrosée, la racine est en plusieurs morceaux séparés par des refends longitudinaux.

- l'exérèse est décidée, elle sera pratiquée par alvélotomie. Cette extraction s'avèrera trés difficile (malgré l'alvéolotomie). La dent est ankylosée il n'y a plus de ligament.


L'erreur fut de poser cette couronne sans radio préalable et même sans test de vitalité, car la couronne n'a absolument pas souffert par contre l'état endodontique de la dent devait pas permettre la pose d'une jaquette en raison d'une pulpite ou d'une nécrose en cours.


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16 janvier 2009 5 16 /01 /janvier /2009 12:06
Les "tomas-pins" (Temporary Orthodontic Micro Anchorage System) ou spider screws sont des vis orthodontiques permettant de constituer des appuis  de traction pour corrections de malpositions dentaires .

vis-tekka-1.JPG
                                            Exemple de vis du laboratoie Tekka.

vis-tekka-2.JPG
                                        Exemple de vis du laboratoireTekka

vis-tekka-3.JPG


                                        Exemple de vis Laboratoire Tekka


Exemple N° 1 :

Sur ce rottweiller 4 incisives sur 6 sont vestibulées ( les deux mitoyennes et les 2 coins) alors que les pinces sont correctement articulées. Cette proalvéolie incisive (en dehors de toute classe III squelettique) se corrige dans ce cas clinique par l'utilisation de deux vis Tomas implantées assez distalement dans les branches mandibulaires de façon a ne pas léser les racines incisives et suffisamment prés de la symphyse pour éviter le canal mandibulaire. La traction sur les incisives s'exerce par le biais de chaînettes élastiques. Pour éviter le glissement des chaînettes sur la face vestibulaire des incisives.

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Les vis Tomas (en général 1,7X7mm) sont auto-taraudantes et sont placées grâce un matériel ancillaire spécifique, aprés les étapes suivantes : anesthésie locale, perforation de la muqueuse avec le poinçon "Tomas punch", forage pilote de l'os avec une fraîse boule round drill 1,0,vissage.

rott-fin.jpg
La correction obtenue aprés une contention par gouttière en résine de 4 semaines environ.




Exemple N° 2 :

tomas-d.jpg

 


 
Chez ce jeune cocker dont le reste de l'occlusion est excellent la pince supérieure droite est linguo versé. La correction de cette incisive (pince) maxillaire est réalisée pour des raisons de facilité de mise en oeuvre par traction sur les deux incisives inférieures (mitoyenne et pince droite mandibulaires) de façon à corriger l'articulé inversé par traction vers l'arrière des dents mandibulaires plutot que par propulsion de la supérieure ce qui est plus difficile à réaliser. Le traitement passe par l'implantation d'une vis spider screw (Tekka) dans le plancher mandibulaire et la pose d'une chainette stabilisée par des brackets.


tomas-c.jpg

tomas-b.jpg

tomas-a.jpg



Discussion:


Chez ce jeune cocker le plancher mandibulaire reste relativement haut par rapport à la tête de la vis ce qui  entraine malgré la position incisale des brackets un cisaillement de la muqueuse par l'élastique qui peu à peu rentre  dans les tissus mous ; l'efficacité de la chainette est alors considérablement réduite. Aprés plusieurs semaines le traitement est un echec en raison surtout de la présence de l'incisive supérieure centrale qui bloque toute tentative de linguoversion des inférieures.
La vis est laissée en place, les brackets sont retirés  ainsi que la chainette de manière à laisser les tissus  mous lésés cicatriser.


Aprés 15 jours une nouvelle technique de traction est tentée.

cocker1.jpg
- les 3 incives vestibulo versées sont noyées dans une mini gouttière  en ortho résine dans laquelle est placé un bracket rétentif à corochets sur la face linguale et le plus haut possible de façon à protéger la muqueuse.

cocker-4.jpg



La chainette est alors tendue avec une traction faible; elle est maintenant loin de la muqueuse et ne peut s'incruster dans les tissus.
Pour éviter l'antagoniste au maxillaire un plan de surélévation en résine est placé entre le croc supérieur et le coin, à droite et à gauche, de manière à obtenir une légère béance n'entravant pas le mouvement distal de la mini gouttière.





 

Exemple N° 3 :


bullnarbon1.jpg


Bull Terrier de 10 mois avec trouble de l'occlusion complexe  (crocs convergents, articulé incisif inversé sur la partie droite de l'arcade :wry bite). La première phase du traitement visait  à corriger  la convergence des canines  à l'aide de plans inclinés.

bulnarbon2.jpg


La seconde phase consiste  à distaler les deux incisives latérales droites  en articulé inversé.

- mise en place d'une vis d'ancrage 
- contrôle radiologique de la position de  la vis par rapport aux structures radiculaires 
- collage de deux  brackets à anneau sur les incisives  et  mise  en traction avec une chaînette.

controle-vis-1-copie-1.jpg
Le contrôle radiologique montre  une vis  à distance  des canines et respectant  les apex des incisives.







vis-bracket.jpg


Sur ce cliché [RVG Julie] (autre cas) une position  de vis trop proche de l'apex de la mitoyenne.








bullnarbon5.jpg
bullnarbon6.jpg


Le résultat est (trop !) rapide puis qu'en 15 jours seulement  les incisives basculent et viennent se positionner  sous les incisives supérieures. La contention est assurée par la pose d'une gouttière en orthorésine.

 

 



Exemple N°4 :

 

 

 

 

 



Jeune berger d'anatolie de 15 mois affecté par un articulé inversé en pince . La vestibuloversion des incisives centrales a été corrigée par la mise en place d'une vis Tekka  violette de 7mm et pose d'une chaînette élastique embrassant les deux incisives solidarisées par un bracket à anneau de manière à créer une rétention pour éviter le "ripage" de la chaînette (photo avant le retrait du bracket et après le retrait de la chaînette).



Le résultat est rapide mais malgré la rétention du bracket la chaînette a glissé sous les couronnes incisives et provoqué des lésions gingivales en vestibulaire et en interproximal (photo après retrait du bracket). Compte-tenu des lésions aucune chaînette n'est replacée et des points de sutures horizontaux au vicryl sont placés pour reconstituer  une barrière muqueuse vestibulaire.


 

La récidive est très rapide. Les deux incisives reprennent une position vestibulée . Leur articulé est de nouveau inversé.




La vis de traction ayant été laissée en place, une nouvelle chaînette est tendue (trés faiblement <50 gr) sur un bracket à crochets placé sur la face linguale des pinces de façon à éviter tout glissement et à diminuer les trauma sur la muqueuse.


 


 

 

La linguoversion est rapide : dés qu'elle est obtenue une gouttière de contention est coulée. La vis  est retirée (voir photo ci-dessous).                                                      



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16 décembre 2008 2 16 /12 /décembre /2008 16:38

 




Certaines  tumeurs buccales ne peuvent être traitées par avulsion large (maxillectomie, mandibulectomie) soit en raison du refus du propriétaire, soit en raison de leur accessibilité. D'autres, sont faiblement radiosensibles. Ces raisons nous ont amené à envisager la mise en place de dispositifs à relargage d'agents chimiothérapiques sur les sites opératoires d'exérèse chirurgicale des masses tumorales.




Le matériau que nous utilisons est  l'os déspécifié bovin (photo ci-dessus) qui se présente sous la forme de blocs rectangulaires de 3cmX1,5cmX0,5cm, emballés sous blister stérile. Ce substitut bioartificiel est composé d'os spongieux déspécifié constituant une  trame poreuse intéressante pour ses propriétés absorbantes dans un premier temps et de substitut de greffe d'os dans un un second temps (xenogreffe).

cube-schema.jpg

L'agent le plus souvent utilisé dans les essais thérapeutiques fut l'adriblastine (doxorubicine présentation lyophylisée en 10 mg ), et plus rarement le cisplatine  (présentation lyophylisée en 10 mg),
Aprés exérèse de la masse tumorale, un cube d'os déspécifié du volume le plus adapté à la cavité d'exérèse, est introduit en force dans la cavité pour obtenir le maximum de stabilité du greffon. L'agent chimiothérapique est appliqué à la seringue par absorption sur la trame poreuse.

Les tumeurs les plus fréquemment traitées furent les fibro sarcomes.  Elles représentent sur une période de 3 ans la majorité des tumeurs maxillaires rencontrées (mélanomes et carcinomes viennent en 2° et 3° position en terme de fréquence).

L'étude rétrospective de Rechiqua (European congress of vet. Dentistry 2008) montre que sur 152 analyses de néoplasies de la cavité orale, 51 sont malignes. Parmi ces tumeurs malignes, les fibrosarcomes représentent 35 % des cas,les mélanomes 51 %, et les carcinomes 10 %. Si l'on s'intéresse uniquement aux tumeurs du maxillaire et des tissus durs les fibrosarcomes prédominent.

C'est cette dernière catégorie de tumeur qui  a été l'objet d'essais thérapeutiques par mise en place d'implants poreux relargant l'agent chimiothérapique.




Cas clinique N°1 :  fibrosarcome sous alvéolaire sur  un setter gordon (né en 1995)


Présentant une déformation unilatérale en partie rostrale du maxillaire droit. L'alvéole de la canine droite parait "soulevée". Elle est douloureuse à la pression. La sonde parodontale pénètre sur plus d'un cm en mésio-lingual.


 

 

Un lambeau pour alvéolotomie (distal par rapport à la canine) permet de découvrir une lésion tumorale sous la canine, dans la partie interne de l'alvéole et se prolongeant apicalement. L'examen anatomopathologique  a montré l'existence d'un fibro sarcome trés invasif.

 


Sur cette image (aprés retrait de la canine)  la tumeur blanchâtre est visible sur le plancher de l'alvéole : son développement s'est fait également en direction apicale avec effondrement de l'os en regard des cavités nasales et pénétration d'une partie de la néoplasie dans ces cavités.

La portion de tumeur retirée des cavités nasales.

 

 

Le site opératoire aprés exérèse des masses tumorales. Les cornets nasaux sont visibles en fond de cavité.

Le lambeau de recouvrement suturé à points séparés en fin d'intervention.



La récidive locale visible sur la photo ci-dessous (prévisible dans la mesure où une maxillectomie  n'a pas été pratiquée la première fois) a nécessité une seconde intervention  14 mois aprés avec nouvelle résection de la tumeur et mise en place d'agents antimitotiques in situ.

 

 

raymond-1-an.jpg

Après résection tumorale un cube d'os déspécifié est retaillé aux dimentions de la cavité, il est introduit dans la cavité d'exérèse et imbibé d'adriblastine : la dilution utilisée permet d'absorber 5 mg sous un volume de 1 ml.

D'une façon générale, les volumes utilisés oscillent entre 0,5 ml (2,5 mg) et 1 ml (5 mg) en fonction de la taille de l'implant.

Antibiothérapie classique et meloxicam.


 

 

chimio-seter.jpg



 

La tolérance locale a été excellente. Pas de nécrose des tissus environnants.

 

 

Suivi :   3 ans après la première intervention, et 20 mois aprés la pose du greffon (le cube d'os implanté n'a pas été retiré).


vue-de-raymon.jpg


Une tuméfaction "osseuse " trés dure, indolore est visible sur le cliché. La masse indurée est nettement en position dorsale externe (sur le chanfrein).

 


raymon-2-ans.jpg

La gencive, le palais, et les tissus mous adjacents semblent épargnés, par contre l'induration osseuse est visible lorsque l'on soulève la babine.



buisson.jpg


Radio (RVG ) à 3 ans, soit 20 mois après la xenogreffe  (voir cliché ci-dessus), confirme l'expansion "osseuse" du processus néoplasique avec cette image en "buisson" caractéristique des sarcomes.

Sur le plan fonctionnel le chien n'a aucun problème. La tuméfaction est indolore. La rémission (partielle) est de 3 ans .



Réintervention en janvier 2009 soit 25 mois après la 1° xenogreffe : la masse quoique indolore a augmenté de volume (de la taille d'une petite orange), elle est très dure et la  décision d'une nouvelle exérèse est prise.


Un nouveau cube d'os déspécifié est mis en place aprés l'ablation de la tumeur avec comme agent chimiothérapique du cisplatyl : 3 mg de cisplatyl sont solubilisés avec 0,8 ml d'eau distillée et adsorbés sur l'implant placé au centre de la cavité chirurgicale. Sutures musculaires au vicryl pour stabiliser le cube et cutanées au flexocrin.



Une vue de la masse (7X5X4) aprés exérèse.
3 semaines aprés la dernière intervention (photo transmise par le propriétaire : vue extèrieure du museau)
(photo transmise par le propriétaire :vue intérieure sous la babine)

 


 

DSC00215DSC00216

Le meme chien 4 ans aprés la première intervention; la lésion est stable par rapport au cliché ci dessus pris un an avant.


 

Cas clinique N° 2 : pointer de 8 ans. Opéré en 2004 pour un sarcome à cellules  étoilées


Réopéré "classiquement" en 2006 pour récidive locale (soit deux aprés). Exérèse simple  mais large aprés lambeau d'accés.

Nouvelle récidive en 2007, soit un an après la seconde intervention. Nouvelle chirurgie après lambeau d'accés large et mise en place d'un cube d'os déspécifié avec adsorption de 5mg d'adriblastine pour un volume de 1 ml.




La suture du lambeau à points séparés.
Antibiothérapie, meloxicam.
La tolérance locale a été moyenne avec une inflammation sévère pendant 10 jours . Pas de nécrose.

Suivi :
Décembre 2008  : aucune récidive locale  19 mois après la mise en place du greffon qui a été laissé. Pas de tuméfaction locale . La rémission est actuellement complète.

Ci dessus cliché aimablement transmis par le propriétaire (dec.2008)



Cas clinique N° 3  : cocker anglais femelle de 9 ans


Référé en avril 2007 pour une récidive de tumeur centrée sur la canine supérieure gauche (fibro sarcome). La première intervention remonte à un an .


Exérèse large aprés lambeau muco périosté, et mise en place d'un cube d'os déspécifié avec adsorption de 1mg d'adriblastine (volume 1 ml).
Antibiothérapie (spiramycine).



Une vue de la cicatrisation à 15 jours (déhiscence de 3 points). La tolérance à moyen terme a été moyenne et le cube a été retiré deux mois après l'intervention en raison de passage de CE (herbe) dans les zones de lâchage des sutures. Après retrait de l'implant cicatrisation satisfaisante.

Suivi :

Decembre 2008 : soit 19 mois aprés la pose de l'implant osseux et 17 mois aprés sa dépose, pas de récidive.  Résultat fonctionnel excellent. Pas de tuméfaction sur le site opératoire.



Cas clinique N° 4  : lévrier male de 9 ans

Opéré pour un  fibrosarcome maxillaire . La tumeur est centrée sur la canine maxillaire droite .La masse a la taille d'un oeuf environ. 

savy-ima1.jpg

 

savy-ima2.jpg                                                                     post op. immédiat


  A un mois (post opératoire) l'emplacement de la canine reste trés inflammatoire  , le palais est trés bombé traduisant une extension de la tumeur vers les cavités nasales.

block-2.jpg
Réintervention pour une chimiothérapie locale .
Un bloc d'os déspécifié Sp-Block (osteoBiol) est inséré dans le site opératoire ré-ouvert.

block

 

 

block-n.jpg

 

 

 

 

 

 

block-3.jpg

 

Le bloc osseux est imbibé d'adriblastine (5 mg) , puis le site opératoire est refermé.

 

 


 

Cette même technique a été utilisée dans le cas ci dessous pour traiter une récidive de fibrosarcome félin.

L'agent chimiothérapique fut le cisplatyl.

Ci-dessus une vue de la tumeur quelques mois aprés la première intervention dont la cicatrice est encore visible. La tumeur est bilobée et mesure 8cmX 4 cmX4 cm.
Un cube d'os déspécifié est placé sur le site de 2° intervention .Il est imbibé de Cisplatyl
( 3mg dans 1 ml ).
 
Des sutures à points séparés permettent de recouvrir l'implant avec du conjontif sain. L'implant est encore visible entre deux sutures.
Suture cutané en "Y" (surjet).
Un cliché à 4 semaines , le "cube" est visible il est toujours bien toléré à ce stade de l'évolution.



Cliché à 4 mois aprés la dernière intervention .

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1 décembre 2008 1 01 /12 /décembre /2008 16:36




Lésions de résorption des tissus dentaires sous la forme de cavités creusées dans le cément voire la dentine, au niveau de la jonction cémento-amellaire

Autres appellations :
 Lésions de résorption du collet 
 External osteoclastic resorptive lesions
 Cervical  line lesions
 Neck lesions
 Subgingival odontoclastic resorptive lesions
 Subgingival tooth erosion

Souvent associée à une maladie parodontale et/ou au syndrome gingivite-stomatite chronique
Neck - lesions ou lésions résorptives félines : définition
 (O.Gauthier)

 

 



Cas clinique :


 

Un chat de 10 mois est présenté pour anorexie, saignements gingivaux,  halitose. La prise d'aliment est donc réduite et douloureuse. Toutes les dents sont couvertes d'une épaisse couche de plaque ce qui anormal chez un chat de 10 mois.

A l'examen clinique, les trois prémolaires mandibulaires droites (ainsi que la carnassière mandibulaire gauche) montrent un tissu de granulation qui saigne au moindre contact . Ce tissu est situé classiquement en regard des furcations des deux premières prémolaires (voir photo ci-dessus),


 

et au niveau de la racine distale de la carnassière (voir photo ci-dessus)La sonde de Rhein pénètre sous toutes ces lésions et révèle des cavités typiques des FORL. Le sondage est douloureux ce qui indique des cavités affectant profondément la dentine.


 

La radio mandibulaire droite confirme des lésions de resorption odontoclastiques externes ou FORL : la lésion la plus importante affecte la racine et la couronne distale de la carnassière. Les deux autres carnassières ont des furcations béantes. L'os alvéolaire en regard de ces 3 prémolaires est largement affecté par une récession horizontale alors que ce chat est jeune. L'avulsion de ces 3 dents est très facile compte-tenu de la parodontopathie associée. A gauche (radio ci-dessous) une cavité est visible sur la partie distale de la couronne de la carnassière. Le bord alvéolaire présente une légère récession en "bateau" en face de cette racine distale. Les deux autres prémolaires ne montrent pas de lésions et l'os alvéolaire a un niveau correct .



 

 

Les lésions de parodontites (récession de l'os alvéolaire) et anormales sur un chat de 10 mois, sont visibles en regard des dents affectées par des lésions du collet. La parodontite est-elle à l'origine des lésions de résorption ou bien les cavités résorptives entraînent-elles une parodontite "in situ" ?

 

 

D' autres exemples de Neck lesions sur les liens ci-dessous  :

 

Lien1

 

Lien 2

 

Lien 3



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10 novembre 2008 1 10 /11 /novembre /2008 19:01


Cas clinique de traitement d'une luxation récidivante de l'ATM sur un chat par contention intermaxillaire.
Description de la technique étape par étape.





Chat mâle adulte présentant une luxation de la mandibule. La gueule resre entrouverte et l'occlusion douloureuse ne se fait pas dans l'axe longitudinal de la bouche mais avec une déviation latérale (tooth by tooth contact).
La luxation est rostro dorsale (voir article sur les luxations de l'ATM). Elle a été réduite par interposition d'un cylindre en bois (Technique du "crayon") et mise en occlusion forcée par une pression  modérée entre le nez et le menton (sous anesthésie générale, cette réduction est très facile). Lors "d'open mouth jaw locking" c'est à dire de blocage des mâchoires en position ouverte cette réduction est impossible voire contrindiquée car elle peut provoquer un trauma et des lésions puisque le  blocage est du non pas à une luxation de l'ATM mais à un contact entre le processus coronoïde et l'arc zygomatique.



La zone rostrale de la mandibule est ceinturée par un papier absorbant  de manière à protéger le site de la salive (une digue pouvait remplir ce rôle).




La contention  débute par un collage des 4 canines en position physiologique, collage précédé par un mordançage à l'acide orthophosphorique  à 30% de toutes les faces des 4 canines.





L'occlusion est ajustée en béance de façon à ce que les cuspides se croisent sur 2 mm environ. Une première application de verre ionomère (ortho fuji LC)  fige l'occlusion en position physiologique c'est-à-dire que les canines mandibulaires passent exactement entre les canines maxillaires et de manière symétrique.



 
Des couches supplémentaires  de verre ionomère sont ajoutées sur toutes les faces jusqu'à  "engainer" totalement les canines.



Compte-tenu de la fragilité du verre ionomère aux chocs, le collage est recouvert d'une couche  de résine (orthorésine Detrey) qui est appliquée en couronne en englobant les arcades incisives pour une plus grande stabilité. La fenêtre ménagée  au centre de la couronne permet le passage de la langue.




Les excès de résine sont éliminés à la fraise diamantée plate (ce qui explique le léger saignement observé à l'arcade incisive supérieure). Une application de gel retard à la chlorhexidine (Oravet) permet de protéger la muqueuse gingivale maxillaire et mandibulaire qui a subi le passage de la fraise.


 

 Aprés 15 jours la contention est retirée. L'occlusion est bonne et le fonctionnement de la mandibule est correct.  L'inflammation provoquée par le contact avec la résine est visible sur les arcades incisives et la gencive marginale en regard des canines supérieures.

 


 Voir lien :
articles annexes


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28 octobre 2008 2 28 /10 /octobre /2008 11:26




Les crocs mandibulaires convergents ou en position linguale sont susceptibles de provoquer des lésions palatines ou gingivales au maxillaire lors de contact prématuré. Les lésions sont liées au degré de convergence et au fait que cette malposition est associée ou non à une maloccclusion (classe II [endognathie] ou III). D'autre part, cette convergence peut être symétrique  (intéresser les deux crocs qui ont la même linguoversion) soit asymétrique avec un croc plus convergent que l'autre ou même un seul croc malpositionné.


Exemple de croc convergent sur un Bull Terrier :

- le croc droit s'impacte dans le palais
- l'espace entre la canine maxillaire et le coin est réduit
- la position du croc mandibulaire parait distalée (classe II discrète) : sa mésialisation pendant la correction sera gênée par la canine maxillaire et par le coin.


Autre exemple sur un Bull Terrier :

- la légère classe III  rend la correction du croc inférieur délicate car le mouvement de vestbuloversion nécessaire sera entravé par la position du coin maxillaire.



Les lésions infligées au palais sont de gravité variable :

Simple dépression en cupule

  Cavité plus profonde à fond nécrotique

Cavité dont le fond est hémorragique et laisse supposer une communication oro-nasale (voir photo ci-dessous)
Ce cliché montre la narine droite du chien photographié au-dessus avec l'hémorragie en fond de cavité. Ce jetage unilatéral purulent confirme que la cavité est profonde et fait communiquer la bouche avec les cavités nasales.

Une radio montre que le trauma palatin dû à la cuspide de la canine provoque une ostéolyse apicale autour de la racine de la mitoyenne palatine.




Les différentes thérapeutiques :



1) Si tenter la divergence est impossible ou non souhaitée

         La réduction coronaire par meulage ou sciage
La réduction à la fraise fissure ou au disque diamenté s'accompagne d'une pulpotomie avec obturation étanche. Le meulage permet de supprimer la partie cuspidaire de la canine en évitant une effraction pulpaire, ce meulage peut  se répéter régulièrement en laissant le temps à la dent de fabriquer de la dentine secondaire permettant la rétraction pulpaire.


Exemple de canine maxillaire "sciée" dans le but de désarmer. Une dent ouverte laissée telle quelle évolue vers la pulpite et la nécrose.

Ce croc mandibulaire a été scié et associé à  une pulpotomie avec coiffage à l'hydroxide  de Ca et obturation au composite.


2) Lors de convergence faible

        Deux techniques simples à réaliser :
- la gingivectomie comme plan de glissement
- les jeux



Exemple de gingivectomie de glissement sur une faible convergence des crocs (réalisée au Servotome). La cautérisation de la gencive en cupule de glissement sur la zone d'impact de la cuspide permet d'éliminer les tissus mous et d'utiliser l'os maxillaire comme plan incliné. L'épithélialisation est complète en 2 à 3 semaines (voir photo ci-dessous).





Les jeux représentent une alternative intéressante car ils permettent de corriger les faibles convergences. Faire jouer 20 mn, matin et soir, un chien avec une boule ronde lisse et dure (type balle de golf : voir schéma ci-dessous) entraîne une correction certes de faible amplitude mais douce et régulière .





3) Lors de convergence plus forte

       
      - les plans inclinés

Plans  inclinés de glissement en résine (cliché du Dr F. Debette) symétriques. Placés au maxillaire entre la canine et le coin et modelés suivant une pente calculée ils obligent le croc mandibulaire à se vestibuler pendant l'occlusion.
Le travail du plan incliné (actif) en position d'occlusion.

Voir un cas clinique



La notion de plan incliné "neutre"

Lors de convergence d'un seul croc la correction du croc par pose d'un seul plan incliné (actif) risque d'entraîner une déviation mandibulaire. Pour éviter cette déviation il est impératif de placer un deuxème plan incliné contro latéral destiné à prevenir la déviation. Ce plan incliné "neutre" assure simplement la contention de la mandibule dans l'axe du maxillaire. Il ne possède pas de pente mais un tunnel de contention passif.
Sur ce cliché : à droite  (croc gauche) plan incliné  actif, à gauche (croc droit) plan incliné passif.

Un exemple de plan incliné passif (ou neutre) en tunnel.

 

Un cas clinique en cours de traitement : sur ce jeune Bull terrier le croc inférieur gauche est convergent, il blesse la crête gingivale supérieure  en décollant un lambeau de gencive libre. Il a également provoqué une récession gingivale en "V" en regard de la muqueuse gingivale buccale de croc. Cette récession est directement liée au contact prématuré de la cuspide mandibulaire du croc.
Un plan incliné de glissement a été scellé au maxillaire.


Un plan de neutralisation est scellé au croc + coin maxillaire Droit.

Moins de 10 jours après, le plan actif est littéralement détruit. Il sera remplacé par un nouveau plan plus épais, mais surtout relié au plan neutre par une traverse. L'espace entre la traverse et les incisives est rempli de résine de manière à constituer un mini palais dur en résine.



  
 
- les écarteurs


Lors de convergence forte seul les écarteurs ou disjoncteurs sont capables de vestibuler les canines. Si la convergence est symétrique, l'écarteur est placé horizontalement entre les crocs. Dans le cas contraire la bague peut se positionner plus haut du côté qui nécessite la force la plus grande.Voir le cas clinique




Si un seul croc est convergent  et que cette convergence est associée à une disto position de  cette dent, la force à exercer est environ à 45° par rapport au grand axe de la mandibule, d'où l'utilisation de stellite qui prend appui sur la canine contro latérale et sur deux prémolaires de façon à ne pas modifier la position de cette canine. La poussée n'est plus orthogonale mais mésio vestibulaire.

voir un cas clinique





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19 octobre 2008 7 19 /10 /octobre /2008 15:11




La rhizalyse est la résorption partielle ou totale, physiologique ou pathologique de la  racine dentaire ; l'étiologie est soit liée à une inflammation chronique (pathologie apicale) soit liée à un traumatisme ou un excés de pression (orthodontique) soit idiopathique.



Selon   BOUYSSOU,   on distingue :


-  des résorptions radiculaires externes ou empiétantes :

point de départ parodontal

dents dévitalisées non obturées

dents dépulpées et obturées

dents déplacées par traitement orthodontique

résorption due à une inflammation chronique desmodontale 

dents en malocclusion ou subissant une occlusion traumatogène.

- des résorptions intra-dentinaires ou térébrantes ou d’origine périphérique :

point de départ : cavité pulpaire

elles résultent de traumatismes occlusaux ou de bruxisme.

- des  résorptions intra-dentinaires ou térébrantes d'origine centrale :

elles sont liées à une inflammation pulpaire chronique.




Exemple N°1 :




Image classique de résorption  radiculaire : voir cas clinique correspondant

Exemple N°2 :


Sur cette radio de prémolaire, la rhizalyse de la racine distale de la 3° prémolaire maxillaire affecte 70% de la hauteur radiculaire. La racine mésiale est également résorbée mais dans une moindre mesure. Il persiste un canal calcifié résiduel en distal.

Après section en deux parties de cette dent, l'avulsion est réalisée et permet de retrouver un canal distal très calcifié qui ne s'est même pas rompu pendant l'extraction.

 


Exemple N°3 :

Ce chien présentait un dépôt de tartre à l'extrémité apicale des deux racines (visibles sur ce cliché après extraction de la dent séparée en deux parties). Ces dépôts étaient visibles 1 cm sous le bord gingival en raison de deux fistules (taries) en regard des apex. Les apex dénudés ont été progressivement recouverts de tartre alors que la gencive attachée sus jacente restait intacte.
 
Génèse de ce cas :
-  fracture de la cuspide mésiale de cette prémolaire avec exposition pulpaire.
-  pulpite, infection pulpaire, nécrose, abcès apical sur chaque racine créant deux fistules vestibulaires.
-  les fistules taries laissent deux "fenêtres" de dénudement radiculaire circulaires qui se recouvrent progressivement de tartre.



Exemple N°3 bis :


Autre exemple ci-dessous de carnassière supérieure présentant une récession gingivale (R) au niveau de la racine distale ainsi qu'une  apicale en regard de la racine mésiale vestibulaire (F);  la racine apparaît dans la fenêtre fistulaire recouverte d'une fine couche de tartre. La cuspide mésio-vestibulaire est fracturée (recouverte de tartre) et permet de supposer une effraction pulpaire avec nécrose secondaire.



Exemple N°4 :


Autre cas de récession radiculaire distale sur cette prémolaire maxillaire. La partie distale de la couronne et de la racine est recouverte par une plaque de tartre trés épaisse.


La radio confirme une destruction quasi complète de la racine distale par un processus infectieux.


Exemple N°5 :


Sur ce dernier cas un jeune terrier de 1an et demi présente une mobilité anormale de la 21 avec légère dyschromie dans le gris et une discrète égression.

La radio  (ci-dessous) montre une destruction du tiers apical de la racine, la perte totale du ligament et une alvéolyse périradiculaire.





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