Soins orthodontiques, endodontiques, implantologie, stomatologie et parodontologie pour les chiens et les chats

Introduction

L’extraction dentaire est fréquemment indiquée en pratique des petits animaux (parodontite sévère, destructions importantes des tissus durs dentaires, persistance des dents lactéales, malocclusion, fracture oblique de la couronne …).

Cette procédure est souvent consommatrice en temps et difficile (risques de fracture de racine, de mâchoire ou d’hémorragie).

Pour réaliser avec succès cet acte fréquent mais délicat une technique adéquate et un matériel approprié sont indispensables.

Nous traitons dans cette première partie du choix du matériel. Nous exposerons dans un second article les techniques à utiliser selon les dents à extraire.

Considérations générales

Pièce dédiée

Beaucoup d’actes dentaires conduisent à la formation d’un aérosol bactérien c’est pourquoi, idéalement, une pièce spécifique devrait être dédiée aux soins oraux et dentaires.

La pièce doit être équipée d’un éclairage performant  et d’une bonne ventilation.

Les critères ergonomiques sont très importants lors de la conception de cette salle. Tous les équipements et les instruments doivent être facilement à la portée de l’opérateur qui doit pouvoir s’asseoir pour travailler.

Protection de l’opérateur

Il est essentiel de protéger l’opérateur et le personnel de l’aérosol bactérien et des autres projections par des masques chirurgicaux ainsi que par des lunettes. La cavité orale n’est jamais un endroit stérile aussi le port de gants chirurgicaux est-il fortement recommandé.

Radiographies

Les radiographies préopératoires sont souvent très utiles pour évaluer l’étendue de la pathologie et identifier les anomalies morphologiques. Des clichés peropératoires sont recommandés si la procédure ne se déroule pas comme prévu. Enfin, la qualité de l’extraction peut être vérifiée à l’aide de radiographies postopératoires.

 

Préparation du patient

Coagulation

Les problèmes de saignements ou les déficiences de coagulation devraient être recherchés puisqu’une hémorragie importante peut suivre une extraction.

Anesthésie

L’anesthésie générale avec intubation endotrachéale est essentielle. Elle prévient l’inhalation de l’aérosol bactérien (ou d’autres débris) ainsi que l’asphyxie par les liquides d’irrigation ou de refroidissement.

Un bourrage du pharynx est également recommandé - bien retirer ce bourrage avant l’extubation.

Positionnement

L’animal devrait être positionné sur une surface qui peut être drainée afin d’éviter qu’il ne soit mouillé et donc hypothermique. Cela peut être réalisé   en plaçant la tête de l’animal sur un plateau d’écoulement ou encore sur une serviette ou une alèse.

Les dispositifs chauffants sont souvent utiles.

Nettoyage

L’extraction dentaire est une procédure chirurgicale. S’il est impossible d’obtenir un environnement complètement stérile dans la cavité orale, la bouche doit être nettoyée avant de pratiquer l’extraction. Toutes les dents doivent être détartrées et polies et la bouche rincée à l’aide d’une solution à la chlorhéxidine.

Choix de la technique
 

Deux méthodes d’extraction : fermée ou ouverte.

L’extraction fermée peut être définie comme une avulsion sans retrait d’os alvéolaire. La cavité d’extraction est soit laissée ouverte pour une cicatrisation par granulation soit fermée en suturant la gencive au dessus de l’alvéole pour obtenir une cicatrisation par première intention.

L’extraction ouverte  ou chirurgicale se caractérise par le retrait d’une partie de l’os alvéolaire se trouvant au dessus de la racine dentaire pour faciliter l’extraction de la dent. La cavité d’extraction est ensuite suturée pour une cicatrisation par première intention.

Quelle que soit la technique choisie, chaque dent est extraite sous forme d’unité à racine unique sauf dans le cas d’atteinte parodontale importante ce qui signifie que les dents à racine multiple doivent être sectionnées avant extraction.

La raison de cette section est que les racines divergent les unes par rapport aux autres ce qui donne à la dent une plus grande stabilité dans la bouche mais qui rend aussi l’extraction en une pièce impossible. Une dent saine à plusieurs racines peut être comparée à un trépied enchâssé dans du béton. Chaque racine a donc besoin d’être tirée dans une direction différente de celle de sa voisine pour être extraite.

      Les techniques d’avulsion sont différentes en fonction de la dent concernée, de sa taille, et de son état        
      pathologique :

 * Les dents  fracturées très mobiles (au sein d’une lésion parodontale évoluée avec récession osseuse) ne nécessiteront pas d’une chirurgie annexe : lambeau d’accés , alvélotomie .

 * Les dents fracturées de très grande taille ( canines ou carnassières  de grands chiens) ou les dents
ayant subi un processus pathologique endodontique évoluant vers l’ankylose (disparition du ligament et « soudure de la dent dans l’os alvéolaire) et dont l’avulsion sera délicate ou laborieuse seront de préférence extraites à la suite d’une chirurgie préparatrice.Un large lambeau d’accés permet d’aborder les tissus sous gingivaux  et en particulier l’os alvéolaire recouvert de son périoste.La dissection sous périostée découvre
l’os alvéolaire .Sa découpe en plastron facilite l’extraction car la dent est cueillie dans son alvéole sans difficulté. Cette technique,l’alvéolotomie,est  la technique de choix pour les avulsions de dents courbes et volumineuses  (canines maxillaires de grands chiens).

*Les dents monoradiculées sont faciles à extraire.Aprés section de l’attache gingivale au bistouri le syndesmotome est introduit entre la dent et l’os alvéolaire.Lorsque le ligament est rompu tout autour de la dent  on sent celle-ci se luxer lentement et se soulever en même temps que le luxateur ou le
syndesmotome pénètre plus avant dans l’alvéole.La dent est cueillie avec un davier.

*L’extraction des dents à racines multiples pose plus de problèmes en raison de la nature convergente ou divergente des racines. Il est indispensable de sectionner ces dents en autant de morceaux  que de racines avant de les extraire séparément comme des dents monoradiculées . Cette séparation inter-radiculaire s’effectue soit avec une turbine équipée d’une fraise fissure (voir chapitre matériel) soit avec un contre-angle equipé d’un disque diamanté.

 
m    Nombre de racines des dents des carnivores. (d’aprés E.Viguier)

L’équipement et l’instrumentation requis pour l’extraction

Instruments manuels

Luxateurs et élévateurs

Un ensemble d’élévateurs et de luxateurs de différentes tailles est nécessaire de façon à pouvoir utiliser une gamme d’outils appropriée pour chaque taille de racine. Les luxateurs et élévateurs sont utilisés pour rompre le ligament qui maintient la dent dans l’alvéole dentaire. Commencez toujours par l’instrument le plus petit puis augmentez le calibre à mesure que l’espace créé entre la dent et l’os alvéolaire s’élargit. Les luxateurs ont une partie utile très fine et sont utilisés pour couper le ligament mais ne devraient pas être employés pour faire levier car ils risquent de casser. Les élévateurs ont des tiges relativement épaisses. Ils sont utilisés pour rompre le ligament parodontal en combinant pression apicale et effet de levier.

Une extraction peut être débutée avec un luxateur et achevée à l’élévateur.

Un très petit luxateur (2mm) ou un élévateur de racine aide au retrait des fragments de racines fracturées et devrait être disponible lors de toute extraction.

Prise en  main correcte d’un luxateur ou d’un élévateur.

L’instrument est tenu dans la paume de la main et l’index repose sur la tige avec l’extrémité du doigt proche de la partie coupante. Le bout du doigt fonctionne comme un arrêt d’urgence si vous glissez  et évite les dommages aux structures avoisinantes.

Avec une main de taille moyenne, l’extrémité du manche repose contre le poignet où ce manche peut être saisi par les autres doigts. Cette méthode évite la force excessive qui peut être appliquée si le manche repose au centre de la paume formant une ligne droite de force depuis le coude.

 Rugine

Une rugine ou un instrument équivalent est indispensable pour toutes les extractions ouvertes afin d’exposer l’os alvéolaire en soulevant un volet muco-périosté.

Toutefois, même si une technique d’extraction fermée est utilisée, la gencive peut être suturée au dessus de l’alvéole dentaire.  Dans ce cas, la rugine est d’une très grande aide pour libérer la gencive permettant ainsi une suture sans tension.

Davier à extraction

Bien que le davier puisse être utilisé comme aide à la rupture du ligament par des mouvements de rotation, il est très facile de casser la couronne dentaire en appliquant une force trop importante. Si une dent ne peut être soulevée facilement, c’est que le ligament dentaire n’a pas été suffisamment rompu. Un panel de différentes tailles de davier correspondant à l’anatomie de la racine de la dent extraite est indispensable.

Les fractures de couronne sont le plus souvent dues à l’application d’une force excessive. En cas de fracture, si la racine est en un seul morceau et visualisée elle est retirée en utilisant de petits luxateurs et élévateurs pour couper les fibres restantes du ligament parodontal. C’est pourquoi, les petits luxateurs ou les élévateurs à racine sont très commodes et devraient toujours être disponibles lors d’une extraction.

Equipement électrique

L’équipement électrique est indispensable pour faire de la chirurgie dentaire et orale. Un entretien régulier est nécessaire.

Unité avec micromoteur

Une unité munie d’un micromoteur peut être utilisée aussi bien pour le polissage que pour la section de dents.

Un spray d’eau refroidissant la fraise est très appréciable. Sinon, une source externe  (par exemple un assistant versant une liquide de refroidissement en continu sur les tissus) est indispensable pour éviter les dommages thermiques.

Une surchauffe de la fraise peut causer des dommages à l’os et aux tissus mous. Une nécrose thermique peut provoquer des séquestres osseux qu’il faut alors aller chercher au cours d’une seconde procédure.

Unité à air comprimé

L’unité à air comprimé de base consiste en une pièce à main haute vitesse munie d’une arrivée d’eau, d’une pièce à basse vitesse (avec ou sans arrivée eau) et  d’une seringue air/eau. La pièce à main grande vitesse facilite la section des dents à plusieurs racines avant extraction et permet une application précise du liquide de refroidissement. La pièce à main basse vitesse reçoit le contre-angle de polissage. La seringue air/eau peut délivrer un spray d’eau, un mélange air/eau ou uniquement de l’air.  Elle est utilisée pour irriguer/laver la cavité buccale (eau ou spray air/eau) et pour sécher les dents (air uniquement). Certaines unités possèdent un détartreur.

Ces unités plus onéreuses que les micromoteurs, sont souvent achetées d’occasion. Renseignez vous sur la maintenance et les options de service avant de faire votre choix.

Fraises

Les fraises dentaires sont faites de différents matériaux incluant l’acier inox, le carbure de tungstène, et le « diamant ». Il y a un large choix de fraises disponible. Une sélection de fraises boule, cône renversé, et fissure droite et effilée est nécessaire pour sectionner les dents et fraiser l’os alvéolaire.

Les fraises « diamant » abrasent davantage qu’elles ne coupent et peuvent être plus sûres pour l’utilisateur inexpérimenté.

Lame de scalpel

L’utilisation d’une lame de scalpel (11 ou 15 portée par un manche) pour libérer la dent de son attache gingivale, est recommandée à la fois pour les techniques d’extraction ouverte et fermée.

Kit de suture

Un kit de suture composé de petits instruments (d’ophtalmologie) doit être disponible. Pour la cavité orale, utilisez dans la grande majorité des cas un matériel de suture résorbable.

Conseils importants concernant l’équipement et l’instrumentation :

Des instruments propres et stériles doivent être disponibles pour chaque patient. Idéalement, différents sets emballés contenant l’instrumentation nécessaire à différentes procédures comme par exemple, l’examen, le traitement parodontal ou l’extraction doivent être disponibles.

Le matériel électrique nécessite une maintenance régulière (quotidienne ou hebdomadaire) au cabinet et une révision régulière par le fournisseur. Dresser la liste de ces tâches et vérifier la maintenance et les révisions nécessaires auprès du fournisseur.

Les luxateurs et les élévateurs doivent d’être aiguisés régulièrement, habituellement après chaque utilisation. Si la partie utile de ces instruments est endommagée elle doit être réparée par un professionnel.