Soins orthodontiques, endodontiques, implantologie, stomatologie et parodontologie pour les chiens et les chats

Chez ce beauceron une fistule oro-nasale consécutive à des complications consécutives à  l'extraction de la carnassière supérieure droite est présente depuis plusieurs mois. Deux curetages osseux avaient   été nécessaires pour venir à bout du foyer d'ostéomyelite résiduel (les analyses histologiques n'ayant pas révélé de processus néoplasique). La perte de substance importante à la suite de la deuxième ostectomie maxillaire avait laissé une ouverture fistulaire  ovalaire de 1,5 cm sur 0,8 cm  située à l'emplacement de la carnassière. Cette ostectomie a permis la guérison complète du site infecté et la fistule est relativement bien tolérée pendant plusieurs mois.
Le traitement de la fistule est  toutefois décidé aprés ces quelques mois car le chien présente un jetage unilatéral droit discret mais permanent lié au passage d'eau et d'aliments dans les fosses nasales et cela d'autant plus facilement que la communication est trés postérieure.


La technique choisie est celle du double lambeau :

Aprés incision d'une fine bande des marges de la fistule tout en la laissant en place maintenue par deux petits pédicules, cette bande est repliée dans l'ouverture et particepera à la reconstruction.
- le premier lambeau est constitué par un lambeau de retournement palatin muco périosté de pleine épaisseur. Le fragment de palais est retouné sur sa chanière crestale et suturé  à points séparés sans tension aux berges vestibulaires de la fistule cruantées par scarification du bord latéral avant suture.

Le clamp visualise le site donneur palatin : deux incisions de décharge parallèles de part et d'autre de la fistule et médialement (perpendiculaires à la crête gingivale et en direction du raphé palatin) réunies par une 3° incision perpendiculaire aux deux premières de façon à faire pivoter le lambeau aprés son clivage du palais dur à l'élévateur périosté. La face orale de la muqueuse palatine est alors contre l'orifice de la fistule. Sutures à points séparés au fil résorbable sur les 3 cotés du volet retourné.

Le 2° lambeau recouvrant le premier est un lambeau de muqueuse alvéolaire labiale (lambeau pédiculé labial de rotation) : lambeau muqueux d'épaisseur partielle prélevé à la face interne de la lèvre et pédiculé sur une grande largeur. Ce lambeau doit recouvrir sans tension le premier lambeau surtout dans sa partie latérale  externe c'est-à-dire sur la crête de sutures soumises aux tensions diverses. Les sutures se font au fil résorbable.

Un simple surjet referme le 2° site donneur sans tension naturellement car la muqueuse de la face interne de la joue est trés souple.Antiseptie buccale par administration de vet aquadent dans l'eau.

2 ème cas :

Dans ce cas la fermeture est classique "bord à bord" ( la plus simple à réaliser). "Elle est normalement à réserver à la fermeture de fistules de petite taille (P. Hennet) car des tensions apparaissent rapidement. Il est aussi préférable d’utiliser cette technique pour la fermeture de fistules récentes (au moment d’une extraction dentaire par exemple)". Dans le cas présenté ici la tentative de fermeture de la fistule a été décidée en fin de détartrage et nous avons opté pour cette solution provisoire et simple, alors que la taille de la fistule et son ancienneté auraient nécessité une technique plus élaborée (double lambeau). Après avoir paré les bords de la fistule, les deux plans muqueux sont ensuite suturés  bord à bord et de manière éversante à l’aide de points simples monobrins résorbables.

                                 Fistule centrée sur la canine,ovalaire, non récente.

Les bords de la fistule sont  excisés  mais  la corolle est laissée en place par le biais  de  deux pédicules  permettant de  constituer  une bride centrale  (élement  participant au comblement fistulaire)

Avant  de suturer des "patch" de fibrine homologue préparés  avant l'intervention à partir de plasma du patient  sont placés sous la suture  à points en U. Ces bandes de fibrine  participent également au comblement fistulaire.

Sur ce caniche âgé atteint de rhinite chronique unilatérale gauche on constate  à l'ouverture de la gueule une  canine supérieure gauche dont la couronne est trés petite (à peine supérieure en taille à la la PM 1) , le sulcus autour de cette canine est  légèrement hémorragique. Une légère mousse hémorragique est visible dans la narine gauche. Ce chien a déjà reçu plusieurs traitements antibiotiques.
Une parodontite sévère est diagnostiquée avec pénétration de la sonde parodontale sur plus d'un cm sur toutes les faces de la canine. L'extraction est décidée.

Photo du chien juste après l'extraction. L'avulsion est extrêmement facile, la dent est entièrement enfoncée dans l'alvéole et seule la cuspide dépassait. Le ligament est totalement détruit. La parodontite a en fait facilité l'ingression dentaire dans son alvéole par disparition du desmodonte. Une grande partie de la racine se retrouvait ainsi dans les cavités nasales générant la rhinite.

  La luxation de l'articulation temporo mandibulaire (ATM) [temporomandibular joint luxation (TMJ)] est assez fréquente chez le chat (plus que chez le chien). Le diagnostic est clinique et radiologique (incidence dorso ventrale).

Lors de luxation de l'ATM (le plus souvent traumatique :"chat parachutiste") le chat présente une malocclusion et ne peut fermer la gueule en raison de contacts anormaux entre les dents (entre le canines mais aussi les molaires du coté controlatéral à la luxation).La réduction de la luxation se fait par interposition d'un crayon entre les molaires et pression douce en partie rostrale des maxillaires.Il faut distinguer cette luxation du blocage de la bouche ouverte (open mouth jaw lockind) lié à un contact entre le processus coronoïde et l'arc zygomatique (dysplasie de l'ATM ?).Ce blocage survient aprés un baillement et le chat est présenté la gueule ouverte .Dans ce cas la réduction au "crayon" est impossible voire dangereuse.

Deux types de luxation :

- cranio dorsales : les plus fréquentes (flèche bleue) :la mandibule est déplacée latéralement et rostralement du coté controlatéral à la luxation.

- caudo ventrales : (fléche jaune), avec fracture du zygomatique temporal (éclair jaune)

Les conséquences sont résumées dans le tableau ci-dessous :

 Ci-dessus ATM normal et son image radiologique en dessous

Luxation cranio dorsale et son image radiologique.

 Luxation ventro caudale et son image radiologique




Exemples de traitement  :

La solution de la contention intermaxillaire par collage des canines est intéressante car elle permet à l'animal de s'alimenter en lapant la nourriture liquide. Ce type de collage est maintenu en place pendant 15 à 20j. Photo : les 4 canines sont collées au verre ionomère (ortho Fuji LC) en position de sous occlusion aprés avoir été détartrées, mordancées (etching classique), rincées et séchées.

Ce collage primaire peut etre renforcé par de la résine (orthorésine) pour augmenter sa résistance (photo de droite); on peut observer que cette résine englobe la collage primaire sur les canines et les deux arcades incisives.

Voir un cas clinique étape par étape

La  réduction sous anesthésie générale  avec, si nécessaire, une anesthésie locale (articadent  adrénaliné 1/200000) ne pose aucun problème. Il est essentiel de stabiliser le fragment luxé pendant 3 à 4 semaines pour assurer une bonne cicatrisation osseuse. La technique de choix est ici l'utilisation des résines.

La résine utilisée est la résine "coolsin" déposée  en bourrelet à l'aide du pistolet et de l'embout mélangeur sur la partie coronaire des incisives de façon à ménager des espaces interdentaires et se tenir à distance de la gencive. La résine en se polymérisant assure sa propre adhésion à l'émail  par rétraction à condition d'avoir des surfaces amélaires propres, sèches et mordancées légèrement. La contention obtenue, trés rigide, est excellente et la dépose peut se faire à 3 semaines sur un jeune chien.

2° cas : la gouttière sera scellée

Sur  cette autre fracture  du maxillaire affectant la demi arcade droite  incisive, la réduction est également facile. La contention sera assurée par une gouttière en résine.

La résine "ortho resine, Detray" est appliquée jusqu'aux canines. Pendant la polymérisation de la résine  qui dure quelques minutes, ce temps est mis à profit pendant que la résine est encore molle pour exercer une pression entre les machoires  dans le but de créer un "mordu". Lors du mordu les canines inférieures  marquent leur emplacement dans la résine supérieure et ainsi les rapports d'occlusion lors de la fermeture des machoires sera repecté. Lorsque la résine est dure  il est possible  de retirer la gouttière pour la travailler à la fraise de prothésiste pour l'ébarber  et la rendre atraumatique. Elle est ensuite replacée et scellée au verre ionomère (Ortho Fuji)

3° cas : luxation de la canine




L'anesthésie locale à l'articaïne adrénalinée à 1/200000 permet un réduction indolore. Pendant la stabilisation avec une résine "ortho", la dent luxée est maintenue en place par un élastic large stérilisé. La gouttière intéresse l'alvéole luxée + l'arcade incisive. Notez le mordu  permettant de marquer l'emplacement de la cuspide de la canine inférieure.

Ci-dessus une contention par résine d'une luxation-fracture du bloc rostral droit : canine infèrieure droite + les  3 incisives droites. La résine a été posée aprés réduction et stabilisation par un cerclage métallique tansversal doublé d'un deuxième fil longitudinal permettant de distaler l'hémi-arcade droite pour l'aligner sur la partie gauche. La gouttière se prolonge sur les prémolaires droites du coté de l'os alvéolaire fracturé. Cliché pris le jour de la dépose de la résine soit 3 semaines aprés la fracture.

La réduction sous anesthésie générale et locale permet de récuperer la position physiologique de chaque dent (mouvement d'égression au davier et pression linguale pour la canine, dérotation du coin ).Cette réduction met en évidence la fracture du plastron alvéolaire vestibulaire de ces deux dents.
Aprés réduction le chien est placé en décubitus dorsal et la mandibule est maintenue en suspension de manière à placer la maxillaire en position horizontale gueule ouverte.