Soins orthodontiques, endodontiques, implantologie, stomatologie et parodontologie pour les chiens et les chats

Un chien de la race Berger Blanc Suisse est amené en consutation pour diagnostic radiographique d'agénésie dentaire au niveau des arcades mandibulaires. Au cours de l'examen, une fracture coronaire compliquée au niveau de la dent 102 (incisive I2 maxillaire droite) est identifiée.

Ne sachant pas à quand remonte cette lésion dentaire, nous décidons de réaliser une pulpectomie. Ce soins dentaire permettra d'éviter le développement d'une affection apicale (kyste apical voir abcès apical) au niveau racinaire associée à de la douleur et de l'inconfort pour le chien.

La pulpectomie est réalisée selon un protocole standardisé

- avec une lime K ISO 20, la longueure de travail pour le soin endodontique est mesurée

- la cavité pulpaire étant bien accessible, il n'est pas nécessaire d'utiliser des forets de Gates afin d'augmenter le diamètre d'ouverture

- après extraction de la pulpe dentaire avec un tire nerf ISO 20, la cavité pulpaire est nettoyée et raclée : les limes H ou lime de Hedstroem (racleurs) sont utilisées dans l'ordre croissant de la taille ISO 20 à la taille ISO 40. Entre chaque passage, un rinçage à l'hypochlorite de soude 35% est réalisé ainsi que la vérification de la conservation de la longueure de travail. En effet, l'augmentation du diamètre des limes de Hedstroem peut entrainer une condensation de débris au niveau de l'extrémité racinaire de la cavité pulpaire.

- à la fin du nettoyage, un séchage de la cavité est réalisé avec des pointes de papier absorbant ISO 30

- à l'aide d'un lentulo, une pâte zinc/eugénol est déposé sur les parois de la cavité afin d'assurer une aseptie complètre ainsi qu'un remplissage des tubuli dentinaires

- une pointe de gutta percha taille 30 est insérée dans cavité pulpaire. Après découpe à chaud du surplus, la gutta percha est condensée à froid dans la cavité

- à l'aide d'une fraise à cône renversé, la cavité est nettoyée et préparée pour réceptionner l'amalgame métallique qui finalisera la pulpectomie.

Une radiographie de controle post-opératoire immédiat est réalisée et montre une cavité pulpaire comblée totalement.

L'amalgame métallique atteint 80% de ses capacités de résistance mécanique à la compression et à l'abrasion dans les heures suivant son utilisation et 100% au bout de 48h. Consigne est donnée de ne pas permettre les jeux de mordant pendant 1 semaine. Une radiographie de contrôle est proposée dans 12 mois. 

Les fentes palatines sont une non jonction des deux hémi-palais osseux et tissulaires. Elles peuvent intéresser l'intégralité du palais dur et/ou du palais mou ou partiellement chacun d'eux. Les fentes palatines se rencontrent majoritairement chez le chiot ou le chaton nouveau-né (fente palatine d'origine congénitale) mais elles peuvent aussi apparaitre lors d'un trauma facial chez un individu adulte. Les conséquences principales sont une difficulté pour s'alimenter et un passage des fluides buccaux et du bol alimentaire dans les voies aériennes supérieures provoquant éternuements, sinusite purulente, etc.

Ce chiot de race Shi Tsu de 1.5 mois et pesant 410g au moment de la chirurgie illustre un cas de fente palatine congénitale intéressant l'ensemble du palais dur ainsi que du palais mou. Le chiot est dans l'incapacité de téter et sa propriétaire le sonder pour le nourrir. La chirurgie correctrice est décidée.

La technique employée est inspirée de la technique de Veau-Wardill-Kilner utilisé en     chirurgie humaine.

Cette technique consiste, dans un premier temps, à raviver les marges mésiales de chaque hémi-palais tissulaire ainsi que d'insister le tissu palatin le long des arcades dentaires maxillaires jusqu'aux arcs palatoglossiques. Chez ce chiot, la contrainte principale de cette chirurgie a été la place disponible dans la cavité buccale pour réaliser le travail.

La seconde étape permet de décoller délicatement en épargnant les principaux faisceaux vasculaires (les artères palatines majeures et mineures de chaque côté) les deux lambeaux de tissus palatins.

La dernière étape consiste à réunir ces lambeaux à l'aide de points simples afin de recréer une séparation physique entre les cavités nasales et la cavité buccale.

 En post opératoire immédiat, le chiot a présenté de nombreux éternuements avec des expectorations sanguinolentes consécutives à la chirurgie. Dans les premières 24h, le chiot a mangé sans problème des croquettes humides. Durant les 15 jours suivant la chirurgie, les éternuements ont progressivement régressé jusqu'à être quasi inexistant. Le chiot a augmenté sa masse corporelle de 50% en 15jours passant de 410g à 650g.

Au contrôle des 15jours, le chiot est en bon état général, présente quelques écoulements séreux au niveau des narines. L'observation du site chirurgicale révèle une cicatrisation à 80% du palais dur par contre les points réalisés au niveau du palais mou n'ont pas tenu. Il est convenu avec la propriétaire de prévoir une réintervention dans quelques mois sachant que le chiot se porte bien et tolère sans problème sévère l'absence de cicatrisation du palais mou.

Les défauts de croissance de la mandibule (rétrognathie mandibulaire) sont rencontrés couramment chez les chiots, notamment dans les races dolichocéphales (Berger Allemand, Colley et assimilé, Beauceron, Berger Belge Malinois…). L’évolution de la croissance des mâchoires est la combinaison de différents facteurs : l’expression génique, les apports alimentaires, les contraintes environnementales (jeux trop précoce, traumatisme), les contraintes musculaires (tension musculaire excessive). Ces différents facteurs pourront de manière individuel ou associés provoquer des défauts de croissance plus ou moins marqués des mâchoires. Les conséquences seront multiples et variées : on pourra avoir un simple articulé inversé incisif jusqu’à une rétrognathie mandibulaire avec lingualisation des crocs et impact palatin des crocs mandibulaires. Ce dernier cas de figure nécessite une intervention orthodontique précoce afin de minimiser les conséquences de la rétrognathie et de réorienter l’égression des crocs mandibulaires vers leur position physiologique.

Ce cas clinique illustre la gestion orthodontique d’une rétrognathie mandibulaire avec lingualisation des crocs mandibulaires et atteinte palatine. Nous traitons un chiot de 5.5 mois de race Berger Allemand présentant une rétrognathie mandibulaire. Les crocs mandibulaires (dent 404 (photo1) et 304 (photo2)) viennent s’impacter face palato-distale de leurs homologues maxillaires. Entre les deux arcades incisives existe un espace de 6mm (mesure moyenne en 3 points). Nous décidons la mise en place de 2 plans inclinés en résine prenant appui de chaque côté entre la dernière incisive (I3 max) et le croc (Cmax) afin de corriger la malposition des crocs mandibulaires et de les orienter vers leur position physiologique (intercalée entre le coin maxillaire et le croc maxillaire). Cette correction devrait permettre, en parallèle, de favoriser la croissance globale de la mandibule et de réduire le retard de croissance.

Le jour de la première consultation, après analyse du défaut et mesure des intervalles, le chiot est tranquillisé et les résines thermopolymérisables sont moulées (résine Orthoresin de DentSply). Elles sont, après modelage, collées avec une colle Ortho Fuji photopolymérisable.

Un contrôle est prévu 6 semaines après la première consultation.

Lors de la consultation de contrôle, le défaut est corrigé, les crocs mandibulaires prenant place entre les incisives I3 max et les canines Cmax (photo de gauche pour la dent 404 (Cmand D) et photo de droite pour la dent 304 (Cmand G)). L’espace entre les 2 arcades incisives s’est corrigé de moitié soit 3mm (mesure moyenne en 3 points).

Grâce à deux plans inclinés en résine, l’égression dentaire a été réorientée et cette correction a permis une correction partielle de la rétrognathie mandibulaire. Avec les derniers mois de croissance pour ce chiot, on peut imaginer avoir une correction totale du retard de croissance au terme de cette période.

Ce chien de race Berger Belge Malinois présente une agénésie des Pm3max D et G (dent 107 et 207 respectivement). Après explication et consensus avec le priopriétaire, la décision de poser deux implants est validée.

Les séquences de l'implantologie vétérinaire respectent les mêmes impératifs et les mêmes temps chirurgicaux qu'en implantologie humaine. Dans ce cas décrit, nous avons utilisé des implants de la marque Tekka et leur mise en place utilise les intruments spécifiques Tekka. 

La première consultation permet la réalisation de clichés radioscopique sous anesthésie afin de déterminer au nibveau des sites d'implantation la quantité d'os alvéolaire disponible (hauteur et largeur) ainsi que sa qualité (densité radiologique). La longueur et la largeur de l'implant est déterminée à partir de  l'épaisseur de l'os alvéolaire au niveau du site chirurgical. Ainsi dans ce cas, l'épaisseur de l'os alvéolaire n'est pas importante (6mm) mais la largeur du site (entre la dent mésiale et la dent distale ) est comfortable (10mm). Nous avons donc opté pour des implants de 4x6mm (diamètre de 4mm et longueur de 6mm).

La seconde consultation consiste en la pose des implants. Les sites d'implantation sont identifiés, préparés chirurgicalement (nettoyage et désinfection). Les muqueuses sont insisées puis écartées afin de mettre à nu l'os alvéolaire. La pose de l'implant doit respecter l'axe des racines des dents adjacentes car ce sont des faux moignons droits qui seront utilisés pour supporter les couronnes.

Le site d'implantation est au préalable foré selon une séquence prédéfini : forage avec le foret pilote pointeur diamètre 2mm  puis passage au foret étagé dimaètre 2-3 mm pour augmenté le diamètre du trou de forage puis finalisation du forage avec le foret terminal dimaètre 4 mm. La profondeur du forage est calculée à 6mm.

Les implants sont vissés avec une clé porte-implant contre angle dynamométrique (couple maximum 70N.cm) et le vissage est finalisé manuellement avec une clé porte-implant . Une vis de     couverture est ensuite positionnée sur chaque implant permettant ainsi une cicatrisation de la muqueuse pendant la période d'ostéo-intégration.

La troisième consultation, 2 mois après la pose des implants, permet de vérifier l'ostéo-intégration. Celle-ci est controlée grâce à la réalisation de radiographie du site chirurgical. Une attention particulière est portée au niveau de la zone de contact entre le pas de vis de l'implant et l'os alvéolaire. Toute zone radiotransparente pourra être le signe d'un début d'ostéolyse et donc d'une mauvaise ostéo-intégration. Dans ce cas, l'ostéo-intégration était parfaite.

Les sites chirurgicaux sont réouverts et les vis de couverture sont retirées. Un transfert Pop-Up Tekka est positionné au niveau de chaque implant et une empreinte de l'ensemble de l'arcade maxillaire est réalisée afin de permettre au prothésiste de réaliser les couronnes céramo-métalliques. Un analogue d'implant est passé au prothésiste pour la réalisation des prothèses. 

Des vis de cicatrisation de diamètre 4mm et de hauteur 3mm sont placées pendant 2 mois au niveau des implants en remplacement des vis de couverture afin de favoriser la formation de bourrelet gingivaux cicatritiels. Ceux-ci, lors de la pose des couronnes, viendront affleurer sur les couronne, l'esthétique sera idéale. Des faux moignons droits standards diamètre 4mm et hauteur 1.5mm sont choisis pour la mise en place des couronnes.

La quatrième consultation, 2 mois après la troisième, permet la pose des couronnes sur les implants. Après dégagement des gencives et retrait des vis de cicatrisation, les fuax moignons droit 4mm et hauteur 1.5mm sont positionnés et vissés. Les couronnes sont ensuite collées sur les faux moignons à l'aide d'une colle auto-polymérisable GC Fuji Plus.

Une cinquième consultation de controle est prévue au bout d'un mois afin de s'assurer du bon positionnement gingival au niveau des couronnes. Le chien est interdit à vie de jeux de mordant type mordant sur homme d'attaque. Les jeux de balle et corde sont réintégrés progressivement au bout de 2 à 3 mois après pose des couronnes.

Il faut grader à l'esprit que ces implants sont utilisés en dentisterie humaine et ne sont donc pas étudiés pour résister aux forces de pression et de torsion maximales lors d'exercice de mordant réalisés avec le chien.

Les chiens sont susceptibles dans leur jeune âge de mordre des fils électriques. La formation d'un arc électrique lors de la morsure produit des dommages importants au niveau des tissus mous (gencive, muqueuse, langue...) et des tissus durs (dents, os alvéolaire...). La réalisation d'un examen précoce permettra de sauvegarder le maximum de tissus mous vivant et de préserver la dentition. Des controles radiographiques pour objectiver l'évolution de lésions osseuses et dentaires seront nécessaires dans les mois suivant l'accident.

Le cas de ce chien illustre ce risque domestique.

Un chien Scottish Terrier de 6 mois a mordu un cable électrique il y a 72h. Une brûlure importante intéressant le premier tiers coronaire au niveau des surfaces coronaires mésiale, palatine et distale de la canine maxillaire droite (dent CmaxD ou dent numéro 104) est objectivée lors de la consultation. Une très légère gingivite réactionnelle en bordure vestibulaire de la gencive libre est objectivée également. Aucune autre lésion macroscopique est identifiée.

Des radiographies sont réalisées : il n'y a pas d'atteinte de l'os alvéolaire ni d'ostéolyse apicale. Au niveau de la lésion amélaire, les radiographies font apparaitre une épaisseur résiduelle de 1.5 à 2mm de dentine.

Le traitement consiste en une restauration de l'émail par apposition d'une résine composite biocompatible, la surveillance de la sensibilité dentaire sera nécessaire en post opératoire. En effet, le chien étant jeune, la cavité pulpaire est très large et la dentine est fine. Il est possible que l'arc élaectrique aie pu provoquer un traumatisme de la pulpe dentaire entrainant dans les prochains mois le développement d'une pulpite nécrosante.

La percussion avec l'ongle régulièrement de cette dent sera un moyen intéressant et simple d'objectiver une douleur dentaire. Dans un tel cas, une pulpite sera suspectée nécessitant une dévitalisation de la dent (pulpectomie).

Le traitement sous anesthésie s'organise en 2 étapes

- retrait de l'émail nécrosée

- mise en place de la résine composite

1- retrait de l'émail nécrosée  

Le nettoyage s'effectue avec une fraise conique de granulation élevée (bague noire) afin d'éliminer au mieux l'ensemble de l'émail atteinte. Les limites entre émail saine et émail nécrosée sont bisotée avec une fraise losangique pour permettre un afleurement plus esthétique de la résine avec l'émail saine.

2- mise en place de la résine composite

Cette étape s'oragnise en 3 phases : mordençage, collage et pose de la résine photopolymérisable.

• Le mordençage est réalisé avec un acide orthophosphorique à 37% en gel coloré afin de controler cette étape. Le mordençage dure 1minute sur l'émail et 30secondes sur la dentine. Un rinçage suivi d'un séchage doux clôturent cette étape.

• Le collage est réalisé avec un adhésif amélo-cémentaire Biosplint Bond que l'on associe avec la résine de la même marque. On applique au pinceau une couche fine et homogène sur l'ensemble de la surface à traiter, on sèche doucement 20secondes puis on polymérise 20secondes.

• La résine est ensuite appliquée. C'est une résine composite hybride fluide ("Flow") photopolymérisable Biosplint Flow. Cette résine  est appliquée couche après couche (les couches ayant une épaisseur de 0.5mm maximum), chacune étant photopolymérisée avant d'appliquer la suivante. Quand la réconstruction est terminée, il faut impérativement modeler la résine. Dans un premier temps, celle ci est dégrossit avec une fraise diamentée conique bague jaune (granulation intermédiaire fine) afin d'éliminer les amas grossiers et de niveler la résine au même plan que l'émail dentaire. Ensuite, une cupule à polir la résine est utilisée afin de rendre la surface lisse.

En post opératoire, le chien ne doit pas avoir accès aux jeux de mordant pendant 1 mois minimum.