1° cas clinique
Un chien berger de grande taille agé de 15 mois présente une agénésie de la 4° prémolaire mandibulaire gauche. Dans un soucis esthétique les propriétaires souhaitent la pose d'une couronne céramo-métallique sur implant.
Sur ce cliché le diastème constitué par l'absence de la prémolaire en avant de la carnassière est facilement reconnaissable (flèche bleue). On peut déjà remarquer la présence de tartre sur la carnassière supérieure (partie mésiale).
Les radios (RVG Julie) montrent une hauteur d'os suffisante (>13 mm, photo de gauche) et une épaisseur mandibulaire correcte (>7mm en en linguo-vestibulaire).La qualité de l'os semble correct en densité.
Le choix de l'implant se porte sur un implant universel TEKKA : In -Kone Universal de diamètre 3,5 mm et de longueur 8,5 mm.Il s'agit d'un implant cylindro conique avec profondeur de filetage croissant. Ler filetage cervical est dit "Twinthread" avec dédoublement pour une meilleure répartition des contraintes et une préservation de l'os cortical.La pointe est constituée par une triple ailette autotaraudante.
Les étapes chirurgicales ainsi que les phases de forage et d'implantation ont été conduite sous les directives du Dr H.P FABAS , stomatologiste.
Dissection de la crête gingivale à l'élévateur de Molt.
Séquences de forage: foret pilote pointeur de 2mm,foret étagé de 3mm (1000 tours/mn) puis foret terminal de 3,5 mm(100 tours/mn).
Préhension de l'implant avec la clé porte-implant contre-angle ou manuelle
Vissage en bouche, couple maximum d'insertion : 70 N.cm - 15tr/min
Mise en place de la vis de couverture avec la clé porte-implant manuelle. Serrage manuel (10 N.cm maximum)
Radio de contrôle post-op.
Après 3 mois d'osteo-intégration :aspect tuméfié de la muqueuse traduisant une légère surinfection sur le site attribué à une mauvaise résorption des sutures résorbables (vicryl tressé qui ne constituait pas le bon choix : le Pds monofil aurait été préférable).
Anesthésie locale a l'articaïne adrénalinée en vue d'une réouverture du site d'implantation : incision crestale à la lame de 11.
Positionnement du transfert d'implant dont une face est plane pour faciliter son repérage dans l'empreinte.
Prise d'empreint classique au silicone : double empreinte (lourd+leger)
positionnement du transfert coiffé de l'analogue
Une vis de couverture (avec hauteur de muqueuse 1.5 mm) est placée . Pas de sutures sur la muqueuse.
15 jours aprés la mise en place de la vis de cicatrisation la muqueuse semble correcte (l'indication 1,5 sur la vis signifie qu'elle ménage une hauteur de muqueuse de 1,5 mm.
Une vue du platre avec le transfert (Pop-up) en place sur l'analogue d'implant.
Une autre vue du platre avec positionnement d'un pilier droit vissé en lieu et place du transfert :le faux moignon est un pilier droit indexé de diametre 5 mm ,hauteur de muqueuse 1,5 mm
Essayage et vissage du faux moignon droit.
Collage de la couronne céramo métallique qui s'adapte bien mais qui ne nous satisfait pas esthétiquement en raison du hiatus muqueux au collet mésial . Il faut espérer une légère hypertrophie gingivale mésiale avec le temps pour combler le manque de hauteur muqueuse (peut être aussi lié à une chape métallique trop volumineuse.
2° cas clinique
L'incisive (11) de ce jeune Snauzer a été fracturée accidentellement
ne laissant dépasser qu'une moitié coronaire.
Après pulpectomie et obturation (Zoe) une reconstitution en céramique est envisagée.
Une première empreinte est prise avant la mise de dépouille pour réaliser une provisoire en résine (la 22 et la 23 ont été cassées sur le moulage par la suite).
Aprés la taille du moignon (à la suite de la pulpectomie et traitement endocanalaire) empreinte unitaire en technique de la double empreinte .
Aprés préparation du canal, un calcinable est placé avant une nouvelle empreinte.
Pose d'une provisoire en résine
A partir de cette empreinte, l'inlay core et la couronne céramique définitive sont élaborés
Couronne céramique
L'inlay core
Les deux éléments
La couronne scellée (Fuji )
Deux mois aprés le scellement, chute de la couronne : voir cliché ci-dessous
La radio montre une égression du fragment radiculaire résiduel (la fleche bleue représente la différence de hauteur de l'apex des deux incisives centrales 11 et 21) . L'extraction du séquestre radiculaire est décidée. Le site alvéolaire est inflammatoire et légèrement exsudatif autour du fragment. L'avulsion est aisée.
Sur ces deux clichés pris aprés l'obturation (à gauche) et aprés la dépose de la provisoire (à droite) on remarque déja, outre le granulome apical, un début d'égression radiculaire. La perte de l'inlay était prévisible !
Une radio de contrôle permet de s'assurer de la qualité de l'avulsion. Dans l'optique d'une possible mise en place d'implant, la cavité alvéolaire est remplie de substitut osseux macroporeux type Bio actis granules (photo de droite) : ce substitut macroporeux contient de l'hydroxyapatite et du phospahte tricalcique beta. La dissolution du phosphate tricalcique libère des ions calcium et phosphate qui intergissent en précipitant en hydroxyapatite similaire à l'os naturel.
Aprés 3 mois la cicatrisation semble radiologiquement correcte et l'hydroxyapatite a rempli correctement le déficit osseux.La pose d'un mini implant est décidée.
Le mini implant "or-implant"
Contrairement aux implants de taille "classique", les mini implants jouent de la nature visco-élastique du tissu osseux, ceci à la manière des vis de fixation orthopédiques. Le protocole chirurgical des Minis implants ne requiert pas d'ostéotomie sur toute la longueur du foret, mais juste un forage de la corticale, ou d'un tiers environ de la longueur filetée de l'implant. L'implant est capable de forer son chemin dans l'os alvéolaire, avec aisance et efficacité.
Son filetage particulier permet un contact intime entre l'os et la surface de l'implant, assurant une stabilité primaire permettant une mise en charge immédiate, avec succès.
Le MDL est profilé pour résister à un couple de torsion élevée. Son point de fracture est à 86 Ncm.
Tissus mous et Interface Prothétique:
- COL POLI MIROIR
-
L'implant MDL a été conçu avec un col lisse, afin d'optimiser la réponse des tissus mous à ce niveau. Tous les instruments Drive-Lock s'engagent sur la tête sphérique de l'implant avec précision. Le pilier lui, s'engage intimement sur le chanfrein situé au sommet du col.
Ce chanfrein indique le niveau correct de placement de l'implant. Deux options prothétiques sont offertes avec les MDL : overdentures, avec les Orings (joints toriques dans leurs capsules métalliques), qui sont capturés dans la prothèse amovible existante ; ou prothèse fixée transitoire, avec les piliers scellés sur les têtes d'implants.
Le pilier fonctionne aussi comme transfert et peut être fraisé au laboratoire pour établir le parallélisme.
Aprés 3 mois un implant "Or-Implant" est placé dans le diastème résiduel.
La muqueuse est décollée en vestibulaire" et lingual à l'élévateur décolleur de Molt après une incision crestale à la lame de 11.L'implant Or -Implant est un Implant de 10 mm avec un diamètre de 2,5 mm .Il est mis en place après forage à 1 mm , puis vissage manuel et blocage à la clé dynamométrique.La muqueuse est suturée en vestibulo lingual avec un point unique au résorbable.
Un attachement femelle muni d'un "O-Ring" est clippé sur la tête de l'implant (partie mâle)
jusqu'à totale insertion.Il tourne facilement sur la tête de l'implant et joue le rôle d'une vis de cicatrisation ou vis de couverture (hauteur 2 mm environ).
Aprés 12 semaines d'osteointégration (temps trop court !) une radio de contrôle ne montre pas trop de signes de non intégration.
Le "O Ring " est bien toléré par la muqueuse gingivale
Le "O Ring" faisant office de vis de cicatrisation esr retiré.
Positionnement du transfert de laboratoire avec un méplat d'orientation et des rainures de rétention.
Vue agrandie du transfert de laboratoire .
Prise d'empreinte en technique de double empreinte et expédition au laboratoire avec avec l'analogue de laboratoire.
L'implant "or implant" avec de gauche à droite , l'O Ring , le pilier , le transfert de laboratoire.
Ci dessus l'unitaire avec l'analogue d'implant en place.
A réception de la couronne céramo-métallique (Inlay-onlay) celle ci est placée aprés retrait du capuchon constitué par le "O ring".
La couronne en place.
3° cas clinique
Chien de 2 ans ayant accidentellement perdu la 23. Aprés 6 mois de cicatrisation il est décidé de placer un implant .
La chirurgie d'abord est classique ; la contention des lambeaux d'accés est assuré par un assistan muni de pinces a préhension mousse et d'une griffe sur manche souple.L'implant est vissé avec les mêmes séquences que le cas précédent:
Dissection de la crête gingivale à l'élévateur de Molt.
Séquences de forage: foret pilote pointeur de 2mm,foret étagé de 3mm (1000 tours/mn) puis foret terminal de 3,5 mm(100 tours/mn).
Préhension de l'implant avec la clé porte-implant contre-angle ou manuelle
Vissage en bouche, couple maximum d'insertion : 70 N.cm - 15tr/min
Une vue de la trousse Tekka utilisée.
Les deux systèmes de préhension des volets du lambeau d'accés
De bas en haut: fraise boule pour la prépararion du site osseux,foret pilote pointeur de 2 mm, foret étagé de 3 mm, foret terminal de 3 mm.
Une vue rapprochée du foret terminal avec les deux repères à 8,5 et 11,5 mm.
En haut le tounevis servant à la préhension et au vissage de l'implant.Dessous la clef dynamometrique pour le serrage définitif.
La vis de couverture de couverture est placée dans l'intrados de l'implant
Le lambeau est refermé avec deux points résorbables (polysorb 2-0)
4° cas clinique 
L'implant est ostéointégré depuis 4 mois sur ce beauceron qui a perdu ses deux PM3 maxillaires (ici la droite ,27).Aprés incision de la crète gingivale la vis de couverture est exposée.
Une vue de l'insertion du tranfert d'implant Pop Up vis longue avant l'empreinte.
Pose de la vis de cicatrisation .La 17 est absente sur l'autre arcade. Elle sera également implantée
Une vue de la couronne céramique sur la 17 (symétrique de la 27) scellée sur le faux moignon in kone universel tekka DFMLDVC15H3 droit.
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