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18 mai 2007 5 18 /05 /mai /2007 11:12




Lors d'interventions douloureuses en dentisterie  et en stomatologie (elles le sont toujours !) il est nécessaire de connaitre les techniques des anethésies locales et  des blocs ainsi que les produits anesthésiques de façon à pouvoir réduire l'incidence de l'anesthésie générale et cela d'autant plus que l'état général des animaux affectés est dégradé.

Choix de la technique analgésique en fonction de l'acte opératoire
Le choix d'une technique analgésique permettant d'effectuer un soin dentaire dans de bonnes conditions doit obéir à une logique intégrant de nombreux paramètres tels que le type de patient le type de soin, le temps dont on dispose, la situation de la dent à soigner et le type de matériel à notre disposition. L'utilisation systématique d'une technique sans tenir compte de ces facteurs est responsable de la plupart des échecs.


intervention-dentaires.jpg
Importance des anesthésies en dentisterie vétérinaire en jaune. (D'aprés un document AFSSA)


L’anesthésie est le premier temps de toute intervention odontologique. Elle permet de supprimer la sensibilité ainsi qu'une amélioration qualitative de la pratique dentaire .
L’anesthésie locale ou régionale supprime, en même temps que la douleur, toutes les sensibilités mais n’abolit pas la conscience. Elle agit au niveau des voies sensitives  
périphériques en provoquant la section physiologique transitoire et réversible du nerf :

- soit au niveau terminal dans le cas d’une anesthésie locale
- soit au niveau d’un tronc nerveux dans le cas d’une anesthésie régionale.

Le choix d’un bon mode d’anesthésie est important. Il dépend des conditions
pathologiques locales, de la nature et de la durée de l’intervention, de l’âge et de l’état général du patient, des préférences personnelles du praticien.

Anesthésie locale :  l'agent anesthésique porte sur un territoire limité et agit sur les rameaux terminaux des nerfs dentaires permettant une insensibilité limitée à quelques dents et intéressant la gencive, le ligament, la pulpe. (Dr P. Machtou et F.Bronnec)


1)  Les blocs :


Définition  = anesthésie régionale
Le soluté anesthésique est injecté au voisinage d’un tronc nerveux. Il a pour effet d’obtenir l’insensibilité de tout le territoire qui en dépend.



Anesthésies locales par bloc à la mandibule


Face externe de la mandibule : les aiguilles matérialisent les foramens rostral, intermédiaire (ou foramen mentonnier : aiguille du milieu) et caudal.

- Bloc mandibulaire du foramen mentonnier :
* nerf bloqué : nerf mentonnier ou nerf alvéolaire inférieur
* réalisation : il se réalise par infiltration sous muqueuse profonde sous la racine mésiale de la deuxième prémolaire à environ mi hauteur de la branche mandibulaire.
* zone d'analgésie : canine, coin, mitoyenne, pince et les deux premières prémolaires. Lèvre inférieure (peau + muqueuse).


Face interne de la mandibule : l'aiguille matérialise l'entrée du nerf mandibulaire dans le canal mandibulaire.

- Bloc mandibulaire du foramen mandibulaire:

* nerf bloqué :branche alvéolaire inférieure du nerf alvéolo mandibulaire

* réalisation :
- par accés extra oral : à travers la face médiale de la branche mandibulaire à hauteur de l'angle mandibulaire, légèrement rostralement au processus angulaire et progressant dorsalement le long du mur mandibulaire interne ou lingual.
- par accés intra oral : à travers la face interne ou linguale de la branche mandibulaire à la hauteur de l'angle.
* zone d'analgésie : mandibule et les dents du même côté ainsi que la muqueuse gingivale et les lèvres.






Anesthésies locales par bloc au maxillaire


Intra oral
Au niveau du vestibule (sous la lèvre)

- Bloc du foramen infra-orbitaire


*  nerf bloqué : rameau alvéolaire médian et rostral supérieur du nerf infra orbitaire.
* réalisation : la lèvre supérieure soulevée, la zone d'infiltration se situe au-dessus de la troisième prémolaire.
* zone d'analgésie : prémolaires, canines et incisives supérieures du côté infiltré.





En région palatine :

- bloc du nerf palatin majeur.
* nerf bloqué : palatin majeur
* réalisation :l'orifice est à mi chemin entre le raphé médian palatin et l'arcade prémolaire à hauteur de la jonction entre la carnassière et la première prémolaire.
* zone d'analgésie : palais dur, hémimaxillaire, tissus mous .


                                             foramen palatin




En extra oral
- Anesthésie du nerf maxillaire.

Avant son entrée dans le canal infra orbitaire le nerf maxillaire peut être bloqué au voisinage du foramen (étoile rouge).
* nerf bloqué : le nerf maxillaire
* réalisation :insertion de l'aiguille orthogonale  à la peau au ras du processus de l'os zygomatique en arrière du canthus externe de l'oeil et sur une profondeur de 0,5 à 1 cm environ.
* zone d'analgésie : maxillaire, nez, lèvres supérieures




Les rapports anatomiques et topographiques du nerf maxillaire et nerf infraorbitaire

 




2) Les anesthésies locales autres que les blocs :



Les anesthésies locales :

C'est la dépose de substance anesthésique sur une zone dans laquelle l'efficacité de la substance va persister un certain temps.

* l'anesthésie  sous muqueuse  para apicale.
C'est la plus utilisée par les chirurgiens dentistes. Sa zone d'application para apicale correspond à la zone de projection de l'apex de la dent considérée (légèrement en distal).
   
    Technique
: le vestibule est perforé au-dessus de la ligne mucogingivale la pointe de l'aiguille est poussée vers l'apex jusqu'au contact osseux, et la solution est injectée.

    Segments anesthésiés : la pulpe, le desmodonte, la muqueuse vestibulaire locale.
    Segments non anesthésiés : pas d'insensibilisation de la muqueuse linguale ou palatine d'où la nécessité d'une injection complémentaire palatine ou linguale.

     Indications : pulpotomies, pulpectomies, caries, gingivectomies à biseau externe. Pour les avulsions une infiltration palatine ou linguale est nécessaire.

     Temps de latence : 1 à 2 mn
     Durée d'action : 40 mn environ




Les anesthésies ponctuelles
Proches des anesthésies locales avec comme différence que le tissu est peu extensible.


*anesthésie intraligamentaire

    Technique : anesthésie du ligament (parfois précédée par une anesthésie intragingivale)
L'aiguille est enfoncée à 0° dans le sulcus, elle pénètre dans l'espace ligamentaire. Injecter lentement ( 15 à 20 secondes) avec une aiguille courte ( <12mm ) et de faible diamètre(0,3mm), le biseau de l'aiguille du côté du cément. Le volume maximum est de l'ordre de 0,2 ml. Le point d'impact idéal serait l'espace interdentaire.
Le choix de l'anesthésique ne modifierait pas la qualité de l'anesthésie.

    Segments anesthésiés : pulpe, os environnant et gencive vestibulaire et palatine.
    Indications : idem para apicale
    Temps de latence : 20 à 30 sec
    Duré d'action : 30 mn environ
    Contrindications : parodontite, pyorrhée...



* anesthésies intragingivales ou muqueuses
    
     Technique
: anesthésie de la gencive attachée par injection tangentielle trés lente, visualisée par le blanchiment gingival, de préférence précédée par une infiltration de la gencive juxta vestibulaire.

      Indications : gingivectomies, préparation aux injections transcorticales ou osteo centrales.






3) Choix d'une technique en fonction de l'acte opératoire :



* douleurs inflammatoires, pulpites, Neck lesions stade 3 et 4 :

- pas d'intraligamentaire, plutôt des infiltrations à distance (régionale) +/- une para apicale

L'inflammation locale se traduit par une acidification du milieu qui favorise la forme cationique par rapport à la forme base de la molécule, anesthésique limitant ou interdisant la diffusion et la fixation de la solution analgésique sur la fibre nerveuse (phénomène de tachyphylaxie).

 

*  extractions dentaires simples :

- infiltration para apicale + intragingivale + intraligamentaire



* extractions de dents incluses ou difficiles :

- infiltration du foramen palatin ou du foramen infra orbitaire puis para apicale au maxillaire
- infiltration du foramen mentonnier puis du vestibule pour la canine mandibulaire par exemple.





4) Le matériel et les produits :


    * La seringue la plus intéressante en dentisterie vétérinaire est la seringue métallique à carpules (permettant l'aspiration).


    * Les carpules d'anesthésiques présentent l'avantage d'être prêtes à l'emploi, faciles à utiliser et non contaminées à l'inverse des flacons multiponctionnables.

    *Les aiguilles sont à colerette et se vissent sur la seringue, elles sont munies d'un perforateur permettant de traverser la menbrane cahoutchoutée de la carpule. La longueur des aiguilles varie de 10 à 30 mm, les plus utilisées sont les 15 et 20 mm. Le diamètre moyen oscille entre  0,25 et 0,50 mm.

    * Les solutions anesthésiques
Le premier produit a été la procaïne (à liaison  ester) supplanté depuis par d'autres molécules. En médecine vétérinaire la plus utilisée est la Xylocaïne.

nom molécule pka nom commercial
lidocaïne 7,86 xylocaïne
mepivacaïne 7,8 scandicaïne
privocaïne 7,89 citanest
aptocaïne 7,8 pradicaïne
articaïne 7,8 alfacaïne
Tableau de quelques substances à liaison amide . D'aprés Pons Claire et Sylvain Soumeillan.



  procaine tetracaine mepivacaine lidocaine prilocaine aptocaine bupivacaine etidocaine articaine
liaison
aux proteines
5,8% 75% 78% 64% 55% - 95% 94% 95%
puissance 1 16 2 4 3 4 16 16 6
durée d'induction 1 2 1 0,8 1 1 0,6 0,4 0,8
durée d'action 1 8 1,5 1,5 1,5 2 8 8 2

Caractéristiques physico-chimiques  de quelques anesthésiques locaux. D'aprés Conseiller et coll.





La substance actuellement la plus utilisée par les chirurgiens est l'articaïne le plus souvent adrénalinée car  un compromis est nécessaire entre la puissance, et la durée.

Association avec un vasoconstricteur : le produit le plus utilisé est l'adrénaline avec en général une concentration de 1/200 000.
Les vasoconstricteurs ont été associés aux molécules anesthésiques  pour les raisons suivantes :

- ils contre balancent l'effet vasodilatateur de ces substances
- ils limitent le saignement et la résorption trop  rapide de l'anesthésique (augmentent la durée de l'anesthésie et diminuent la quantité totale d'anesthésique).

5) Vidéos :









Conclusion :

Pour un soin long : on devra toujours tenir compte du fait que la durée du soin peut excéder celle de l'analgésie initiale ainsi que du phénomène de tachyphylaxie.

Aussi

1 - on commencera toujours par une régionale
2 - pour faire ensuite une para-apicale
3 - et, pour terminer le soin, on réalisera éventuellement une intraligamentaire ou une intraseptale.



Clinic 1998 - vol. 19 - n° 4

 

Lectures :



- Choix d'une solution anesthésique.JC Fricain, JM Marteau. Rev Odonto stomato ,Tome 26 N° 4-5 1997

- Analgesicos. F. San Roman et coll. Consulta Difus Vet 2005;120

- Emploi des vasoconstricteurs en odonto stomatologie.P Lesclous.Information Dentaire N°41; Nov 2003

- Anesthésies à la mandibule .P Machtou.

- Anesthésie loco régionale chez les carnivores. JP Genevois et coll.Point vet. N°201, vol30,Aout 1999.

- Pages d'anesthésiologie.Clinic 1998-vol19

- L'anesthésie intraligamentaire .Jacquelin LF.Information dentaire N°37.Oct 1990

- Les bases pharmacologiques du choix des anesthésiques locaux. JE Fontan? Actual.Odonto Stomato N°179.Sept1992.

- Documents universitaires  C.Pons et S.Soumeilhan.

- L'anesthésie locale avec un vasoconstricteur.Revue prescrire Mai 2003 Tome 23 N° 239

- The analgesic plan.P.Coppens.ECCAP-Vol X.avril 2000

- Anatomie de l'anesthésie locale .RS Roda et PL Blanton.Clinic /3/1994

- Anesthésie loco régionale.E Troncy.Depeche vet .Dec 2001

- Local anesthetic bloc.J.Rochette.World small animal vet assoc.Vancouver congress 2001.



















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