Bichon maltais de 10 ans présenté pour détartrage.

Après détartrage, la zone de fracture est débarrassée de la M2 et de la racine distale de M1. La racine mésiale est conservée pour servir éventuellement d'appui pour une stabilisation ultérieure après stérilisation du foyer fracturaire. Un traitement endocanalaire n'est pas entrepris pour alléger la procédure et cela d'autant que le canal apparaît calcifié dans sa partie apicale et que l'apex est directement ouvert dans le canal mandibulaire ce qui assure un certain drainage.

Quelques règles évidentes sont à respecter :
     - respecter les racines
      - éviter le nerf dentaire
      - éviter les artères
    - donner une angulation de 15° environ, inverse à la force de traction pour éviter    l'arrachement par déhiscence.
    - s'assurer par contrôle radiologique de la pertinence du site, et en post opératoire du respect des repères anatomiques sus cités.

Sur ce cocker de 8 mois  : wry bite strictement incisif (tous les autres rapports occlusifs étant  normaux) :
Les trois incisives mandibulaires droites s'articulent de manière  inverse avec l'arcade supérieure (prolalvéolie incisive mandibulaire asymétrique), la technique retenue est la pose  d'une tomas dans le plancher mandibulaire  en para symphysaire, distalement  aux racines incisives, et en position linguale par rapport à  la racine  de la canine.
La vis est placée aprés un pré forage à la fraise boule diamentée de trés petit diamètre  légèrement à droite par rapport à la ligne virtuelle de la symphyse, puis vissage au contre angle à vitesse trés lente. L'angulation est de 15° environ vers le fond de la gueule et de 15° environ par rapport au plan sagittal de la mandibule (inclinaison linguale de manière à ne pas visser dans le ligament mentonnier mais à récupérer un ancrage osseux).
Des brackets annulaires sont collés aprés mordançange sur les trois incisives  ils seront reliés individuellement à la tête de la vis par des chainettes orthodontiques.

La radio post opératoire (capteur RVG Julie) permet de vérifier et de confirmer que le site d'implantation est correct :  2 mm environ distalement aux racines des pinces ; pas de contact avec la racine de la mitoyenne droite ; la vis est trés éloignée de la racine de la canine.

La prise d'un cliché en RVG ne prend alors que quelques secondes et  peut se faire pendant le détartrage. Le diagnostic est immédiat : fracture horizontale sous gingivale (+ présence d'images apicales suspectes sur les deux mitoyennes 12 , 22).

L'extraction est entreprise dés la fin du détartrage elle est précédée par une
anesthésie locale en 3 temps (voir vidéo ci-dessus):
- sous muqueuse péri apicale
- intragingivale
- sous muqueuse palatine

Aprés l'avulsion un contrôle radiologique immédiat permet de vérifier la qualité de l'extraction. Les apex des dents adjacentes laissent supposer des problèmes dans l'avenir. Il sera intéressant de tester leur vitalité et de les suivre radiologiquement.
L'hypothèse d'un traumatisme sur l'arcade incisive supérieure  est la plus vraisemblable.

Le matériel :




L'idéal est de posseder un générateur spécifiquement dentaire (70 KV). Il pourra servir également pour les radios d'extrémités de petits carnivores ou de NAC.

                                               appareil mural


                                           génerateur sur roues




Les films :

Utilisation des cassettes : avec film mammographie.


   
sans cassettes: les films intra oraux

Les techniques :

Technique de la bissectrice

a) cassette intraorale :
(cassette à mammographie + film mammo. mono couche). La cassette est introduite dans la bouche le plus loin possible. L'incidence du rayonnement est perpendiculaire à la bissectice entre l'axe de la racine et le plan de la cassette (flêche et droite bleu clair).





Cette incidence permet une bonne visualisation des racines de l'arcade incisive. Les canines apparaissent plus déformées.

   
b) extra orales :

Cassette extra orale, crâne disposée latéralement avec une angulation de 45°.  Incidence orthogonale par rapport à la cassette.

Cette incidence permet une visualisation correcte de l'ensemble des prémolaires et molaires (ainsi que les racines). La projection de l'apex de la canine est toutefois en superposition avec l'arcade controlatérale.


c) utilisation des films rétro alvéolaires :

Exemple N° 2 : sur l'arcade incisive inférieure, une incisive mitoyenne gauche (cercle) dont la couronne est dysplasique et une pince gauche  manquante; la radio permet de comprendre l'origine des lésions : traumatisme coronaire  avec fracture sous gingivale. Les racines des deux incisives fracturées se sont soudées.




Exemple N°3 : cette arcade incisive comporte deux incisives centrales dont les couronnes paraissent dédoublées (4 ou 6 incisives ?) : la radio démontre qu'il n'y a que 4 racines  = gémination

Définition : Anomalie constituée par la soudure de deux ou plusieurs dents. ((Le Grand Robert, Dictionnaire de la langue française, 1992, volume 4, p.862))
Sous-domaine : anomalie
Contexte : "La gémination résulte du dédoublement d'un germe dentaire dont les deux parties restent accoléés." ((LAUTROU A., Anatomie dentaire, Masson, 1998, p.246))
Note technique : La fréquence de la gémination est faible, cependant plus marquée en denture temporaire.
Équivalent anglais : gémination .




                                       Exemple N°4 : sans commentaires !

En fait trois systèmes numériques (Digora, RVG et Vista-Scan)

Actuellement plusieurs capteurs  numériques sont sur le marché, ils ont la taille d'un film rétroalvéolaire (0,1, 2) et transforment le rayonnement X en image numérique directement et immédiatement utilisable à l'écran. L'image est facilement traitée, retouchée et archivée. L'étape du développement du film (fastidieuse) est supprimée et le gain en temps et en confort est appréciable. En outre les temps d'exposition sont très réduits (0,1 à O,2 sec) ce qui est un atout en radioprotection. Leur défaut réside dans leur fragilité aux chocs et aux morsures !

Un investissement rentable ? (D'aprés le laboratoire Sirona)

La question n’est pas de savoir si la radiographie numérique est rentable, mais avec quelle rapidité elle le devient. Pour comparer les modes numérique et analogique, il ne suffit pas de considérer les prix d’achat. Le numérique suppose un investissement plus élevé au départ, mais une fois l’équipement amorti, la radio numérique ne coûte pratiquement plus rien – un gros avantage compte tenu de la longue durée de vie de l’appareil. Moins de frais de personnel, pas de dépense de matériel annexe. En plus, vous bénéficiez de la surcotation numérique. Pour celui qui s’installe, la radiographie numérique  est payante dès le premier instant.

Plus de liberté !

Un commentaire de mon ami Athos du forum Eugenol:

" on peut rajouter quant à la difference entre argentique et numerique:
pour l'instant un avantage à l'argentique quant à la definition d'image mais avantage qui tend à se réduire, par contre avantage au numérique quant à l'acquisition des gammes de niveaux de gris, travaillable par la suite.
Avantage au numérique quant a la quantité de rayonnements plus basse, mais souvent en pratique cet avantage est faussé par la facilité à multiplier les clichés."

Les unités de radiographie numérique n’ont pas besoin d’être reliées à un ordinateur précis puisque la carte de capture d’images (XAB) est déjà intégrée. A l’inverse, tout ordinateur connecté peut gérer n’importe lequel des boîtiers, et votre capteur intra-oral s’utilise sur tous vos boîtiers muraux. Pour vous, cela signifie moins d’ordinateurs et plus de liberté dans la configuration du réseau de votre cabinet.

"Alors que la radiologie numérique dentaire fête cette année le 20ème anniversaire de son invention, l’ensemble de la profession s’accorde à dire que l’imagerie numérique a pris une place majeure dans la dentisterie moderne. Bien au-delà de sa fonction fondamentale de diagnostic, l’image se transforme en support de communication. Elle établit un climat de confiance avec le patient. Elle facilite l’élaboration du plan de traitement le plus pertinent. Elle donne une image moderne et professionnelle du cabinet dentaire. Longtemps limitée aux capteurs intra-oraux, le numérique profite depuis plusieurs années à la radiologie panoramique : plus de développement de film, plus de produits chimiques, moins de rayons X, une productivité améliorée... Les avantages du numérique répondent plus que jamais aux attentes de la profession. Pour mieux y répondre, les industriels de l’imagerie redoublent d’efforts pour proposer des produits toujours plus fiables et performants (la qualité d’image du film est désormais atteinte). La simplicité d’utilisation est également devenue une préoccupation majeure des fabricants. En effet, le temps des pionniers est révolu, l’imagerie doit désormais être accessible au plus grand nombre." (ADF 2002)


Les capteurs actuels sur le marché :

                         avec fil                                                 sans fil          

 



   
                                                                                III)  Le scanner







         

Pour illustrer l'apport du scanner dans le diagnostic et le pronostic des affections tumorales de la face un cas clinique est présenté :

Ces clichés (scanner Hopital de Limoges) sont ceux d'un labrador de 6 ans présenté pour un nodule palatin ulcéré. Une première biopsie montre un tissu de fibroplasie infiltré par des cellules inflammatoires dont de nombreux éosinophiles. La néovascularisation et la congestion sont abondantes. Pas d'arguments en faveur d'une hypothèse néoplasique.

L'aspect histologique correspond à un granulome éosinophilique en phase de chronicité, toujours évolutif et ulcéré.
Devant le caractère extensif de la lésion (malgré la corticothérapie) et la déformation palatine de plus en plus nette une deuxième biopsie est réalisée ainsi qu'un scanner deux mois après la première biopsie.
                                                                               
- coupe transversale des cavités nasales : envahissement  complet des cavités nasales gauche;le septum est discontinu, la voûte osseuse palatine présente aussi une solution de discontinuité : le "granulome" est infiltrant et colonise les structures supra palatines.   
        

- coupe transversale plus frontale : dans la partie postérieure des cavités nasales le septum est réduit à sa partie dorsale, l'envahissement "tumoral" gagne le coté  gauche des cavités nasales à la faveur de la perte du septum. L'os palatin est respecté dans cette coupe.

- sur cette  vue  la  perte de  structure osseuse de la vôute palatine est  nette (coupe transversale), les 2/3  des fosses nasales sont envahies (coupe horizontale) .

La nouvelle biopsie (Laboratoire LAPSO ,Dr A. Poujade) montre une prolifération de cellules fusiformes, d'allure fibroblastique.Pas d'atypies cytonucléaires, quelques  mitoses. Cet  aspect histologique est évocateur d'une fasciite nodulaire : pseudo tumeur inflammatoire dont le pronostic est lié à l'accessibilité chirurgicale (ici catastrophique en raison de l'extension trés rapide de la tumeur ,un peu à la manière d'un fibrome).

Dans ce cas clinique le scanner permet de visualiser l'extension de l'envahissement tumoral et facilite le pronostic et l'éventuelle solution thérapeutique.

L'association d'images d'ostéolyse et  d'ostéoprolifération sont trés évocatrices de l'évolution d'un sarcome.
Le prélèvement anatomopathologique a été refusé  et l'euthanasie fut décidée.