la thérapeutique initiale

C’est le premier geste face à une parodontite : il consiste à détartrer les dents, cureter les poches et polir les surfaces dentaires et radiculaires exposées.

1) L'étape du détartrage :

- les détartreurs

                                                 détartreur polisseur (Satelec)

                                                      détartreur seul (Satelec)



- les inserts

Le détartreur à ultrasons est maintenant indispensable. Il existe 2 types de détartreurs à ultrasons :

                        1 : magnétostrictif ou ferromagnetiques

                        2 : piézoélectriques

Cliniquement ils opèrent par oscillations mécaniques et par irrigation grâce un spray d’eau dirigé sur l’insert en vibration. De plus l’eau du spray cavite sous l’effet des ultrasons. La cavitation  est la production de bulles microscopiques dans un liquide qui implosent en libérant de l’énergie (onde de choc) nécessaire à la trituration des calculs de tartre.

Les piézoélectriques envoient sur un cristal des courants à haute fréquence entrainant une déformation du cristal au gré des oscillations du courant.

Les magnétorestrictifs utilisent un courant de haute fréquence dont le champ magnétique déforme des lamelles de métal. Ces détartreurs dégagent beaucoup de chaleur et nécessitent une bonne irrigation.

Les détartreurs soniques (différents des ultrasoniques) sont peu utilisés par les vétérinaires.Ils équipent les  cabinets de chirurgiens dentistes.Ils  sont peu générateurs  de chaleur.

D’après P. Hennet

2) Le curetage sous gingival :

Le détartrage sous gingival ou curetage des poches parodontales est classiquement  mis en œuvre à l’aide d’instruments manuels (curette de Gracey N° 13) mais depuis quelques années ce débridement manuel est remplacé avantageusement par un débridement ultrasonique à l’aide d’inserts sous-gingivaux vissés sur le détartreur. Ce sont des inserts spécifiques (ex :insert Satelec 10Z) travaillant plus vite que la curette manuelle et cela de manière moins agressive, associée à une irrigation constante des poches.

    - manuel : les curettes de gracey


                                        curettes de Gracey                  photo P. Hennet


   - ultrasonique : avec un insert sous gingival et à puissance réduite.

















inserts sous gingivaux.




3) L'étape du polissage :

- le matériel

                 Contre angle à mouvement alternatif pour le polissage (prophylaxie)


 Le polissage est réalisé avec une brossette ou une cupule, en rotation lente (800 t/mn)
et une pâte à polir.
                                                 Photo  P .Hennet

 

Image d'un émail de chien aprés le passage de l'insert du détartreur (Photo réalisée au MEB : microscope à balayage de l'université  Paul Sabatier de Toulouse , Pr Auther) .
On note la cratérisation de la surface amélaire qui suit le passage de la pointe de l'insert.

Image d'un émail de chien détartré aprés polissage  (cupule et pâte à polir) Photo réalisée au MEB microscope à balayage de l'université  Paul Sabatier de Toulouse , Pr Auther.
 

4) La maintenance :

La  maintenance est l’étape essentielle qui garantit le succès de tout traitement parodontal. Elle consiste en l’application de mesures d’hygiène par le propriétaire et d’une surveillance clinique par le vétérinaire qui suivra régulièrement le malade en remplissant avec soin une fiche dentaire ce qui renforce la considération du praticien pour le cas clinique et donc du client pour son vétérinaire.

Toutes les études actuelles   montrent à l’évidence que la maîtrise des connaissances et des technologies thérapeutiques permettent d’arrêter le processus de destruction parodontale chez la majorité de nos patients. Compte tenu des difficultés d’application des soins sur nos animaux liées à leur indocilité il nous faut affiner les moyens et faire preuve d’imagination pour être efficace. A chaque cas il faudra adapter la maintenance au caractère  de l’animal et à la coopération du propriétaire.

Selon Cécilia Gorrel la prévention  comporte 4 étapes :

            A : les soins à domicile par le propriétaire

            B : le bilan par le vétérinaire des soins réalisés à domicile par le propriétaire

            C : la thérapeutique parodontale par le professionnel (vétérinaire)

            D : le bilan régulier de la thérapeutique du professionnel

La clef  du succès à long terme réside dans le contrôle de la plaque

Sans une hygiène régulière efficace aucune thérapeutique parodontale ne réussit. L’éducation du propriétaire et sa motivation sont essentielles, mais il ne faut pas l’abandonner  d’où les bilans réguliers par le vétérinaire. Ce bilan, acte répétitif et complexe inclut un ensemble de mesures.

            a] contrôle de l’état de la denture en recherchant les caries chez le chien, les Neck Lesions chez le chat. En évaluant la mobilité dentaire, et en gardant une trace de tous ces éléments.

            b] contrôle du parodonte en évaluant ses contours (recherche des récessions), sa couleur, sa forme (hypertrophies gingivales). Mais aussi sonder sur toutes leurs faces les dents (mesure chiffrée des poches)et noter les zones d’inflammation, de saignement, de suppuration. Rechercher les fistules périapicales.

            c] contrôler l’hygiène, c’est révéler la plaque en l’objectivant par des colorants de plaque (révélateur de plaque dentaire Virbac).

           d] éliminer les dépôts mous et calcifiés par détartrage, polissage et surfaçage radiculaire. Cureter les poches gingivales.

La maintenance par le propriétaire passe avant tout par le brossage manuel tous les deux jours, l’application de gels dentaires et/ou parodontaux, la distribution de lamelles à mâcher, de croquettes détartrantes, c’est à dire qu’elle utilisera tout l’arsenal d’hygiène dentaire et orale actuellement à la disposition du public pour ralentir l’apparition de plaque.

  

    
                             Le  premier dentifrice  vétérinaire mis sur le marché !



                                              Des kit  de brossage plus récents

La technique du brossage chez le chien (remerciements au Golden de mes amis Brazier) :

Les gels ou solutions dentaires (et parodontales) contiennent pour la plupart des antiseptiques. Les principes actifs antiseptiques les plus utilisés  en médecine vétérinaire sont la chlorhexidine et l’héxétidine, les ammoniums quaternaires, les fluorés, les dérivés iodés, la sanguinarine et les dérivés oxygénés ont également un intérêt dans le contrôle du biofilm.

          - chlorhexidine : molécule de la famille des biguanides. CMI de 0,1 à10μg/ml pour la plus part des espèces microbiennes

* le dérivé le plus utilisé est le digluconate.

* l’activité dans la bouche est intéressante à des concentrations variant entre 0,1% et  0,2%.

* bactériostatique à faible dose et bactéricide à forte dose

* activité forte sur les gram+ ,faible et variable sur les gram-

* toxicité faible

* se fixe sur les surfaces dentaires et présente des propriétés anti-inflammatoires

  - hexétidine :
* liquide huileux peu soluble dans l’eau, soluble dans l’alcool ce qui limite son utilisation en médecine vétérinaire.

* activité bactéricide à 0,1% sur la flore capnophile et anaérobie

* activité plus importante sur les bactéries gram+ que sur les gram-

* action moindre que celle des autres antiseptiques  et durée d’action limitée (3 minutes)

D’après M. Sixou

L’antibiothérapie et la métaphylaxie seront réservés aux cas sévères ou aux animaux immunodéprimés (diabète, cushing, FIV…).

En fait l’antibiothérapie vise principalement à contrôler la flore anaerobie : on aboutit ainsi à une diminution de l’inflammation et de la douleur.

Les antibiotiques les plus fréquemment utilisés par voie orale sont les suivants :

            - amoxicilline  10-22 mg /kg 2 fois /j

Sa concentration dans la sphère buccale est bonne et en particulier dans la salive. Sa diffusion dans l’os maxillaire et mandibulaire est intéressante.

            - amoxicilline potentialisée par l’acide clavulanique 14-22mg /kg 2 fois/j.

L’acide clavulanique est dépourvu d’activité antibactérienne mais c’est un inhibiteur des béta lactamases ce qui lui permet de conserver une action sur la majorité des bactéries parodontopathogènes. Ainsi les bactéries anaerobies Gram négatif, productrices de béta-lactamases et responsables de lésions parodontales peuvent être détruites par cette association.

            - clindamycine  -10 mg /kg  2 fois/j  ou 11 mg/kg 1 fois/j .

Acivité Gram positif et Gram négatifs ainsi que les anaerobies. Ses concentration dans la salive et la gencive sont efficaces et sa diffusion dans l’os alvéolaire excellente. Elle se concentre dans les polynucléaires et peut diffuser dans le biofilm.

            - spiramycine 20 mg/kg  2 fois/j.

Sa très bonne diffusion dans les parenchymes glandulaires lui autorise une bonne concentration salivaire.

            - métronidazole  10-25 mg /kg  2 fois/j.

Très active sur les spirochètes et P.gingivalis.Se concentre bien dans la salive dans son association avec la spiramycine.

           - enrofloxacine 2,5 mg/kg  2 fois/j.En parodontie indiquée en présence d’entérobactéries ou de pseudomonas.Son association avec le métronidazole potentialise l’action de ce dernier vis-à-vis des germes du type Bacterioides. 

D’après Olivier Gauthier

Bibliographie : 

1) Debette F. Le biofilm : aspects physio-pathologiques. Guide des bonnes pratiques en dentisterie vétérinaire 2002.

2) Gorrel Cecilia.Prevention of periodontal disease. Proceedings of focus meeting . Montpellier 2003

3) Gorrel Cecilia,Rawlings JM. The role of tooth brushing and diet in the maintenance of periodontal health in dogs : J.Vet.Dent.1996;13:139-143

4) Hennet Philipe. Understanding periodontal disease. Proceedings of focus meeting. Montpellier 2003.

5) Hennet Philipe,Harvey C.Aerobes in periodontal disease in the dog : J.Vet.Dent.1991;8(2):18-21.

6) Eriksen Thomas. Parodontologie du chien. Atlas de pathologie buccale vétérinaire.

7) Fraser A.Hale . Home care for the dental patient. Proceedings of Hill’s European Symposium in oral care. Amsterdam 2003.

8) Fraser A.Hale. Periodontal disease in dogs and cats. Proceedings of Hill’s European Symposium in oral care. Amsterdam 2003.

9) Sixou M. ,Verner C. Le contrôle de la plaque aujourd’hui. Information Dentaire N° 33,2003.

10) Camy Guy. Les particularités de la maladie parodontale chez  le chien. Proceedings Congrés Cnvspa Afvac. Paris 2002.

11) Gauthier O. Antibiothérapie de la cavité buccale. Guide des bonnes pratiques en dentisterie vétérinaire.2003.

12) Huynh C.  Meyer J. Maladies parodontales et traitements médicamenteux.Actualités Odonto-stomatologiques N°172, 1990.

1-1 : Les rapports de l'apex de la canine avec la corticale ventrale de la mandibule

- vue latérale externe

La courbure de la racine de la canine inférieure se fait dans deux plans, distalement, mais aussi lingualement. L'apex est trés prés de la corticale ventrale et de la corticale interne.


- vue ventrale


Sur cette vue ventrale on observe  que l'apex est trés proche de la corticale interne (petite flêche) alors qu'il est éloigné de la corticale externe (flêche longue).

1-2 : La position des prémolaires mandibulaires du chien en dentition mixte à 8 semaines

   

1-3 : La position des prémolaires maxillaires du chien en dentition mixte à 8 semaines
                                      RVG Julie (Marie Bonnin)

A gauche la carnassière définitive coiffée par une dent lactéale, à sa doite PM3 coiffée par une lactéale, à droite une PM2 lactéale mais pas de définitive sous jacente (agénésie), complètement à droite la PM1.



2-1 : Les rapports des apex de la carnassière mandibulaire du chien avec la corticale ventrale

Coupe mandibulaire en avant de PM4 sur un chien de plus grande taille :
- le rapport hauteur dentaire/hauteur mandibulaire est plus  faible : l'apex de la PM4 ci dessus (flêche) est à distance du canal dentaire. FL : face linguale de la mandibule, FV : face vestibulaire.

Noter que sur ce chien de petite taille l'apex de la racine distale de M1 est trés proche de la corticale externe (risque de fracture lors de l'avulsion: nécessité de sectionner la dent en deux parties). Voir plus bas le rapport d/c en fonction de la taille du chien.

La taille des machoires et des dents sont génétiquement indépendantes. Les chiens de petite race ont une M1 mandibulaire proportionnellement plus haute que celle des grandes races. Selon l'étude de Gioso (2001) le rapport d/c passe de 0,64 à 1 entre un chien de moins de 5 kg et un chien de plus de 30 kg.

Fenêtre sur la face vestibulaire de la mandibule d'un grand chien adulte en regard de la carnassière, on note :
- une forme incurvée des racines qui sont recourbées distalement , ce dont il faut tenir compte lors des avulsions (position correcte des daviers).
- le nerf mandibulaire (fil bleu) est trés proche de la racine mésiale de M1 et s'en éloigne à hauteur de la racine distale.


2-2 : La forme de la carnassière mandibulaire

Sur cette vue de la face radiculaire (inférieure) d'une carnassière de chien adulte  on remarque une "rainure" sur la face distale de la racine mésiale. (RM : racine mésiale).

Rainure que l'on retrouve aussi sur la face mésiale de la racine distale (RD :racine distale)

Ces rainures ou concavités correspondent coté osseux à des crêtes interproximales en relief ou en convexité : cet emboitement  trés précis  et cette augmentation de la surface de contact racine/os expliquent (avec l'incurvation des racines) les difficultés rencontrées lors d'extractions de ces dents.

3-1 : Morphologie des prémolaires chez le chat : à la mandibule

Les deux premières prémolaires ont des racines divergentes et symétriques par rapport à une bissectrice virtuelle. La dernière (M1) possède deux racines de tailles différentes : la mésiale (flêche grasse) est trés large alors que la distale est fine (voir agrandissement ci -dessous). Cette morphologie asymétrique de M1 est retrouvée au maxillaire sur PM4 mais de manière inverse (la racine distale est volumineuse et trapue).

Carnassière supérieur de chat, vue coté occlusal :  3 racines, deux mésiales fines et rapprochées (flêches fines) et une distale massive (flêche épaisse). Sur la vue vestibulaire ci- dessous (aprés résection de l'os alvéolaire) l'aspect massif et arrondi de la racine distale est perceptible. Cette morphologie paticulière est à prendre en compte lors des extractions de cette dent.

  4: La position du nerf mandibulaire sur la face linguale de la mandibule

  5: Anomalies de couleur  dentaire chez le chien  : dyschromies

Chez ce jeune labrador l'incisive latérale droite maxillaire (13) présente une coloration rosée dont l'origine vraisemblable est une hémorragie pulpaire (traumatique ; compte tenu de la forte propension de cette race à attraper les cailloux en vol !!).


Dyschromie des deux pinces sur ce jeune terrier.Origine traumatique avec hémorragie pulpaire vraisemblable.



Dyschromie sur la pince gauche associée à une parodontite. La récession la plus importante s'observe sur cette incisive avec dyschromie mais les autres incisives sont également affectées par une récession gingivale . A noter l'importance du frein labial au dessus de cette pince  qui pourait participer à la récession .

Lors de reconstitutions coronaires (difficiles , fragiles et donc  plutôt peu pratiquées chez   les carnivores) le matériau utilisé outre ses propriétés biologiques souhaitables  doit  posséder des propriétés mécaniques suffisantes pour résister aux contraintes lors de la mastication (A.Auther).

Lorsqu'une reconstitution doit avant tout etre fonctionnelle,  elle fera appel à  un matériau   métallique : l'amalgame.
          

     Lorsqu'une reconstitution doit avant tout etre esthétique (cas le plus rare dentisterie 
     vétérinaire )  elle peut faire appel à un matériau organo minéral : les composites ou le verre ionomère.
              

D  

Les composites

Dans la polymérisation,c’est l’énergie véhiculée par les rayonnements électromagnétique, qui, lorsqu’elle est absorbée par un photo-amorceur, libère des radicaux libres qui réagiront avec le monomère en l’activant. C’est en fait une réaction en chaîne qui permet d’aboutir, à partir de monomère initial à un complexe macromoléculaire (polymère réticulé) de structure tridimentionelle irréversible.

Les composites ont une contraction en volume et lors de leur durcissement c'est la raison pour laquelle ils doivent être collés aprés une phase de mordançage ou "etching" à l'aide d'acide orthophosphorique  à  30% par exemple de façon à cratériser la surface amélaire pour la rendre rétentive.




 

Sur ce schéma le composite (en rose) a été appliqué sans mordançage  de  l'émail : le joint est de mauvaise qualité malgré l'interposition d'un agent de liaison (collage) entre émail et dentine. Cet agent de laison est nécessaire en  raison de la rétractation du composite pendant sa polymérisation; il constitue un "collage" visant à combler le hiatus de rétractation. L'agent de liaison est fluide et réalise en se polymérisant une multitude de micro-ancrages.

 

Sur cet autre schéma le composite (en rose) a été appliqué aprés mordançage  de  l'émail : le joint est de bonne qualité (rétentions mécaniques)

 
Sur cette vue agrandie du schéma supérieur la rétention mécanique crée par l'acide sur l'émail aprés 20 secondes environ permet à l'agent de liaison fluide (plus fuide que le composite qui est pâteux) de pénétrer  dans les enfractuosités. L'agent de liaison dont la structure chimique est quasi identique au composite va se lier à celui ci (rétention chimique).
               

 Un joint de bonne qualité . Photo Pr Auther . Meb CHU Toulouse


La polymérisation des composites est soit naturelle (composites de 1° génération plus ou moins abandonnés) soit initiée par une lampe halogène : le catalyseur (camphoquinone) étant initié par la lumière bleue.

Propriétés physico-chimiques des composites (Pr P.Guigne)

-résistance à la compression (en Kg/cm2)
*émail : 3000
*dentine :2600
*composite 3000

-dureté
*émail :300
*dentine :98
*composite : 110

-résistance au cisaillement
*émail : 1500
*dentine :600
*composite :600

  

Collages amélaires

    La préparation amélaire

    - le biseautage

Le collage est (était) surtout amélaire, il fauf donc augmenter la surface d'émail au contact du composite pour que l'adhésion soit meilleure : c'est le but du biseautage de l'émail. Il est réalisé à la fraise flamme diamentée.

 

 

      - l'etching

Aprés biseautage la surface amélaire est préparée au scellement  par un mordançage au PO4H3 à 30 %  (1 mn en moyenne). Cet acide est rincé puis la dent est séchée. Elle est prète à l'application du composite ou de l'agent de liaison.















Application de gel ortho phosphorique sur une incisive pendant sa restauration (à gauche; avec l'aide d'un pivot screw post), sur une canine usée en face distale (grillage) à droite avec l'aide de pins.


Les collages amélo-dentinaires

Les collages actuels sont le plus souvent des collages amélo-dentinaires, c'est à dire que l'adhésion se fait au niveau de l'émail (préparé par un etching pour émail) et au niveau de la dentine (également préparée par un agent de mordançage dentinaire=conditionneur dentinaire) le but étant de réduire le hiatus et d'augmenter l'adhésion. Dans ces conditions l'agent de laison  est un adhésif amélo-dentinaire (photoplymérisable) et pas simplement un agent de liaison amélaire.

"Les nouvelles résines  fuides des agents de liaison  ont tendance à coller à la dentine soit parcequ'un radical phosphorylé chélate l'ion Ca++ soit en raison du conditionneur dentinaire utilisé en plus de l'etching amélaire" (A.Auther).

Deux flacons d'etching : un amélaire à gauche un dentinaire à droite.


Un exemple de flacon d'adhésif amélo-dentinaire: le scochbond



Ci-dessous un coffret de 4° génération avec l'adhésif amélo-dentinaire le primer, et le tube de composite

 
Ces collages nécessitent plusieurs munipulations : application de l'etching, rinçage, application de primer, de l'agent de liaison et bien sur du composite ( =générations "multiflacons" ). De nouvelles générations permettent de réduire les étapes  tout en observant de bonnes propriétés adhésives. Ce type de produits est trés adapté à la dentisterie vétérinaire car  il réduit le nombre de spécialités cosmétiques  dont il faut disposer et facilite les process pour les praticiens non acoutumés à l'adhésion.
La 6° génération présente l'avantage de supprimer l'étape du mordançage à l'acide orthophosphorique par l'utilisation d'un primer acide. L'adhésif est l'étape suivante.
La 7° génération (iBond) correspond à un adhésif auto mordançant sans rinçage (etching, primer, adhésif en une étape).

1°exemple d'adhésif de 7° génération : Le sytème adhésif iBond et son procédé d'application ci  dessous. L'iBond est un agent de liaison monocomposant  (photo-ploymérisable) et auto mordançant.

 

 

2° exemple : l'adhésif Adefix mono :promoteur d'adhésion-amélo dentinaire monocomposant (principe du collage humide :Wet-bonding)


Un tube de composite pâte photo-polymérisable. Application et modelage à la spatule pour le comblement terminal de la cavité.

Les composites en carpule avec pistolet sont d'une utilisation plus facile.




La finition : polissage

Une reconstitution au composite (venus)  aprés polissage sur une carie  vestibulaire de classe II .




                                                          

                                                         Les verres ionomères


Le verre ionomère est un matériau associant une poudre (alumino silicates) et un liquide (ac.poly acrylique) plus ou moins visqueux. Certains solvants  liquides (ex.AquaCem de Detrey)  sont même composés d'eau et ils sont particulièrement intéressants en dentisterie vétérinaire puisque par leur composition aqueuse ils "prennent" même en milieu humide ce qui est le cas la plupart du temps dans la bouche des carnivores (aspiration et digues plutôt rares).

Le verre ionmère Aquacem avec solvant aqueux trés fluide.

 

Le GC Fuji Ortho LC est un verre ionomère photopolymérisable trés intéressant pour le scellement de brackets.


Les verres ionomères sont esthétiques mais plus fragiles que les composites . Ils résistent mal aux occlusions (surtout celles des chiens !). Comme ils sont composés de silice (comme leur nom l'indique) ils ont une certaine neutralité, et donc inocuité, vis à vis des tissus vivants de la dent (pulpe).I ls sont utilisés chez le chat par exemple pour fermer des fractures de canines récentes et permettent à la fois le coiffage pulpaire et l'obturation puiqu'ils réalisent à la fois le fond de cavité (fond dur) et le comblement de la cavité résiduelle. Ils permettent également de combler les lésions du collet (stade I et II) souvent comparées aux mylolyses chez l'homme à la place des vernis types Copalite. Ces comblements de lésions du collet chez le chat ne retardent malheureusement pas l'évolution du processus odontoclatique qui évolue inexorablement vers la dissection corono-radiculaire.  







                                                                                               L'amalgame


Matériau d'origine métallique préparé extemporanément par trituration puis placé dans la cavité prélablement préparée (rétention) à l'aide d'un porte amalgame, foulé et lissé au brunisseur. Les qualités de résistance sont exceptionnelles, l'esthétique est moins agréable que les composites. C'est à notre avis le matériau de comblement de choix pour les obturations des canines et des dents postérieures : obturation stable, immuable de forme, à faible risque d'infiltration.

L'alliage contient du mercure ; il ne peut appliqué que sur une dent dévitalisée (ou aprés une protection pulpaire de trés bonne qualité : fond de cavité à l'hydroxyde de Ca).

Amalgamateur Dentomat : il comporte un réservoir à Hg et un reservoir à alliage (étain, Ag-Cu) , le temps de vibration est réglable, la quantité de produit fini ainsi que la composition du mélange .Les nouvelles normes en matière de protection environnementale (liées à la présence de Hg) imposent aux praticiens des mélanges "standardisés" sous la forme de capsules prédosées ; ils peuvent etre vibrés en utilisant la fonction mécanique du Dentomat mais en y adaptant une fourche souple receptionnant les capsules prédosées (voir photo ci dessous).

Le porte amalgame : deux têtes de diametres différents  (en fonction de la taille de la cavité) permettent de charger et de transporter l'amalgame dans la cavité dentaire et de l'y propulser.

Quelques instruments pour la pose d'un amalgame: à droite le porte amalgame, au centre des fouloirs pour "tasser" et compacter l'amalgame, à gauche un brunissoir pour lisser et surfacer pendant  le durcissement et donner un aspect brillant et esthétique à la restauration.

Pose d'amalgame sur un croc inférieur gauche de Rottweiller fracturé à la suite de machonnements de barreaux métalliques (les traces de métal sont encore visible sur la face vestibulaire des incisives). Le croc droit avait été fracturé  et obturé avec un amalgame deux ans avant. L'amalgame est toujours en place malgré les "secousses "! 

Lu dans Dentisfuturis:

Le 21 décembre 2007, le ministre norvégien de l'Environnement annonçait le bannissement de l'utilisation du mercure, y compris dans les amalgames dentaires*, faisant ainsi de la Norvège le premier pays au monde à prendre une telle décision. "Le mercure est parmi les polluants les plus dangereux. De bonnes alternatives au mercure existent déjà et il est donc approprié de mettre en place cette interdiction" déclarait le ministre de l'Environnement, Erik Solheim dans un communiqué.

Une mesure exemplaire
La nouvelle a de quoi réjouir les opposants à l'amalgame dentaire qui se battent depuis des années pour en faire interdire l'emploi. Fin 2007, la Commission européenne envisageait d'éliminer le mercure de toute préparation destinée aux soins et devait se prononcer sur le devenir du mercure en dentisterie. En prenant cette décision radicale, la Norvège va plus loin que l'Union Européenne, dont elle n'est par ailleurs pas membre, et lui adresse un message clair. La mesure exemplaire se veut un signe fort:
"C'est un signal important à l'adresse de l'Union Européenne et des autres pays pour leur dire qu'il existe de bonnes alternatives au mercure" a précisé le ministre norvégien.

Une incitation pour les autres pays
Telle n'est pas la position des autorités françaises qui continuent de défendre l'amalgame au mercure. "Le composite […] ne peut être considéré comme un substitut généralisé à l'amalgame" déclarait un rapport du Sénat d'avril 2001.
Pourtant, la décision de la Norvège qui n'a guère rencontré d'écho médiatique, pourrait bien faire date. En tant que premier pays au monde à prendre une telle mesure, la Norvège pourrait faire des émules. De sources autorisées, la Suède qui limite déjà l'emploi des amalgames depuis 1999, envisagerait de prendre une mesure identique.

La fin programmée de l'amalgame ?
"La mort de l'amalgame est programmée, oui mais pour quand?" écrit P. Colon sur le site de l'ADF (Association Dentaire Française). Les nombreuses controverses sur la nocivité du plombage et les risques par rapport à l'environnement rendent de plus en plus intenable la position de ses défenseurs. S'il est évident que le mercure finira par disparaître de la dentisterie, on peut se demander combien de tonnes devront encore être posées dans la bouche des patients avant que la France et l'Europe ne se prononcent définitivement pour son interdiction. D'après l'ADF, plus de 10 millions d'amalgames sont posés chaque jour dans les pays industrialisés, ce qui équivaut à quelques 15 tonnes de mercure insérées chaque année dans la bouche des français. Souhaitons que des initiatives comme celles de l'Akut, association luxembourgeoise qui lançait en novembre 2007 une pétition, baptisée Appel du Luxembourg, pour faire interdire le plombage, ne hâtent cette fin programmée.
Réponse, peut-être, en 2008.

Dr J.F Gaudy Paris V

 

                                       Eléments complémentaires de  reconstitution :
                                                          les moyens de rétention
                                                                     (les tenons)


a) radiculaires

Fracture de l'incisive mitoyenne supérieure. Tentative de reconstitution aprés pulpectomie avec tenon "scew post" scellé et composite.

Le tenon radiculaire est scellé (Fuji I)

Reconstitution au composite; le screw post dont la teinte dorée est visible sous le composite est camouflé à l'opaquer avant la première couche de composite. Le composite n'atteint pas en incisal le niveau de l'arcade incisive de façon à protéger et à soustraire cette cuspide des contraintes occlusales et des mordus.

Une autre incisive mitoyenne reconstituée en composite.






Une autre technique sur une fracture similaire aurait pu etre utilisée : la couronne céramo métal à pivot (plus onéreux) illustrée par le cas ci-dessous.
Essai de 3 teintes de céramiques avant la pose !  (La 1° céra pour chien du prothésiste : il n'a pas lésiné !!)

Pose de la céramique (mitoyenne du coté droit du cliché) : le ciment de scellement n'a pas été retiré à la jonction corono gingivale.




b) para pulpaires




 

Les tenons parapulpaires peuvent présenter un interêt lors de reconstitution de dents usées sur leur face distale  (ex. chiens usant les canines sur les barreaux de la cage) lorsque il n'est pas possible de tailler de cavité rétentive. Ces petits tenons vissés aprés préparation d'un pré-trou calibré constituent des points d'ancrage qui évitent le glissement de la reconstitution. Ils sont difficiles à utiliser sur dent vivante car il faut éviter la cavité pulpaire (=> à éviter chez les chiens jeunes à grande chambre pulpaire).

Pose de pins sur la face distale d'un chien adulte dont la canine est usée. Sur le contre angle un forêt calibré prépare l'insertion dentinaire du pins.


Une fois vissé le pins peut etre recourbé pour éviter de faire saillie.


La même dent aprés la pose de composite pour recouvrir les pins.

Ce qu'il ne faut pas faire !

1° exemple

Quelques pins sur une dent  (canine) fracturée et dévitalisée avec pose d'un composite quelques mois avant. Un essai de reconstitution au composite sera tenté sur la face occlusale : ce type de montage est voué à l'échec car, d'une part, en face occlusale un composite  en substitution de la cuspide  de canine a de trés grande chance d'être rapidement pulvérisé, d'autre part une reconstitution composite en coiffe sur une surface comportant de l'amalgame ne constitue pas un montage orthodoxe sur le plan de la compatibilté des matériaux.

 

 
Les pins sont visibles par transparence. La cuspide en composite (trop fragile) va raidement casser. La seule reconstitution possible et viable sur un telle dent aurait été la couronne acier.

2° exemple

 
Ce type de reconstruction sur tenon acier avec restauration au composite a également trés peu de chance de durer dans le temps car la restauration intéresse la cuspide d'une canine de chien moyen et cette dernière sera continuellement soumise à des contraintes qui entraîneront sa dégradation.

L'endodontie vétérinaire, quasi essentiellement chez le chien, regroupe tous les traitements des fractures dentaires avec exposition pulpaire à savoir les traitements conservateurs :
- traitements endo-canalaires (pulpotomie, pulpectomie).
- plus rarement quelques traitements de caries.

La parodontologie chez le chien est surtout représentée par la thérapeutique initiale (détartrage, curetage sous gingival, polissage) des animaux entartrés et presentant donc toutes les conséquences parodontales de la présence prolongée et excessive de tartre.

La stomatologie chez le chien regroupe les différentes techniques complémentaires de la thérapeutique initiale (lambeaux, gingivectomies...) ainsi que quelques techniques d'extractions chirugicales (alvéolotomie) et des techniques d'appoint lors de l'orthodontie (freinectomies par ex.). Chez le chat la stomatologie trouve son champ d'application dans le diagnostic et le traitement du difficile problème du Complexe Gingivo-Stomatite Chronique.

L'orthodontie reste une discipline confidentielle.




Pour développer la dentisterie dans une clinique vétérinaire il faut rendre la discipline agréable. La dentisterie est un travail en milieu souillé, souvent douloureux pour l'animal, mais l'ensemble des traitements possibles ne met jamais en jeu le pronostic vital de l'animal. Le praticien doit chercher en permanence à améliorer son confort et son ergonomie pour que les gestes et les interventions soient le moins contraignants possible :

- travailler assis sur un tabouret tournant (dentaire) avec le maximum d'appareils à portée de main.
- disposer d'un éclairage ponctuel et auto centré (scialytique dentaire : trés facile à récupérer d'occasion).
- prévoir une disposition du matériel le plus utilisé tout autour du tabouret : micro moteur , radio murale, détartreur, amalgamateur,lampe à polymériser.
- utiliser une table humide à hauteur variable et tournante, ou à défaut toujours poser les animaux sur une alèse.



                                                      Table humide;scialytique;unit;radio

- être atraumatique et diminuer la douleur pour le confort de l'animal et du praticien = utiliser quasi systématiquement l'anesthésie locale ---> acquisition d'une seringue dentaire à "carpules". Utiliser de préférence un dérivé adrénaliné (ex. articaïne à 1/200 000) pour renforcer l'effet antalgique et diminuer le saignement.Voir les techniques d'anesthésies dentaires.

- acquisition d'une turbine : indispensable pour les extractions de dents de chat.

Le travail de la turbine équipée d'une fraise boule pour "l'atomisation" des racines

 Une vue rapprochée de kit trés simple mais complet (Prochimed)





- le petit matériel : quelques trucs et conseils



 Pour maintenir la gueule ouverte:
 le meilleur des pas d'ane : chez le chat un couvre aiguille taillé à la bonne longueur,  chez le chien l'ame d'un rouleau d'élastoplaste !

Pour le matériel d'extraction : deux élevateur-luxateur sont indispensables (un 2 mm et un 3mm) avec trés bonne prise en main et un davier déporté pour faciliter la préhension .

 
Pour le confort de vision : lunettes grossissantes pour les travaux de précision et pour la protection des yeux.


Pour le séchage : en l'absence de pissette à air une bombe à air sec pour nettoyage des claviers informatiques constitue une excellente alternative pour sécher les cavités et surfaces dentaires.


Pour la prise d'empreinte en orthodontie : de la résine Vet-lite.
Voir chapitre "la prise d'empreinte" en fin d'article sur les malocclusions  
 http://www.vetortho.net/pages/Malpositions_et_mal_occlusions_liees_a_la_race-30917.html




- multiplier les clichés avec une radio dentaire si possible et des films rétroalvéolaires. Ces appareils radio se trouvent d'occasion chez les revendeurs de matériel dentaire. Ils peuvent également servir pour des clichés d'extrémités de petits carnivores ou de NAC. Leur anode trés petite donne des clichés de grande qualité couplée avec des cassettes et des films à mammographie.

Lors d'interventions douloureuses en dentisterie  et en stomatologie (elles le sont toujours !) il est nécessaire de connaitre les techniques des anethésies locales et  des blocs ainsi que les produits anesthésiques de façon à pouvoir réduire l'incidence de l'anesthésie générale et cela d'autant plus que l'état général des animaux affectés est dégradé.

Choix de la technique analgésique en fonction de l'acte opératoire
Le choix d'une technique analgésique permettant d'effectuer un soin dentaire dans de bonnes conditions doit obéir à une logique intégrant de nombreux paramètres tels que le type de patient le type de soin, le temps dont on dispose, la situation de la dent à soigner et le type de matériel à notre disposition. L'utilisation systématique d'une technique sans tenir compte de ces facteurs est responsable de la plupart des échecs.



Importance des anesthésies en dentisterie vétérinaire en jaune. (D'aprés un document AFSSA)

L’anesthésie est le premier temps de toute intervention odontologique. Elle permet de supprimer la sensibilité ainsi qu'une amélioration qualitative de la pratique dentaire .
L’anesthésie locale ou régionale supprime, en même temps que la douleur, toutes les sensibilités mais n’abolit pas la conscience. Elle agit au niveau des voies sensitives   périphériques en provoquant la section physiologique transitoire et réversible du nerf :

- soit au niveau terminal dans le cas d’une anesthésie locale
- soit au niveau d’un tronc nerveux dans le cas d’une anesthésie régionale.

Le choix d’un bon mode d’anesthésie est important. Il dépend des conditions pathologiques locales, de la nature et de la durée de l’intervention, de l’âge et de l’état général du patient, des préférences personnelles du praticien.

Anesthésie locale :  l'agent anesthésique porte sur un territoire limité et agit sur les rameaux terminaux des nerfs dentaires permettant une insensibilité limitée à quelques dents et intéressant la gencive, le ligament, la pulpe. (Dr P. Machtou et F.Bronnec)

Face externe de la mandibule : les aiguilles matérialisent les foramens rostral, intermédiaire (ou foramen mentonnier : aiguille du milieu) et caudal.

- Bloc mandibulaire du foramen mentonnier :
* nerf bloqué : nerf mentonnier ou nerf alvéolaire inférieur
* réalisation : il se réalise par infiltration sous muqueuse profonde sous la racine mésiale de la deuxième prémolaire à environ mi hauteur de la branche mandibulaire.
* zone d'analgésie : canine, coin, mitoyenne, pince et les deux premières prémolaires. Lèvre inférieure (peau + muqueuse).

Face interne de la mandibule : l'aiguille matérialise l'entrée du nerf mandibulaire dans le canal mandibulaire.

- Bloc mandibulaire du foramen mandibulaire:
* nerf bloqué :branche alvéolaire inférieure du nerf alvéolo mandibulaire

                                             foramen palatin

En extra oral
- Anesthésie du nerf maxillaire.

Les rapports anatomiques et topographiques du nerf maxillaire et nerf infraorbitaire

2) Les anesthésies locales autres que les blocs :



Les anesthésies locales :

C'est la dépose de substance anesthésique sur une zone dans laquelle l'efficacité de la substance va persister un certain temps.

* l'anesthésie  sous muqueuse  para apicale.
C'est la plus utilisée par les chirurgiens dentistes. Sa zone d'application para apicale correspond à la zone de projection de l'apex de la dent considérée (légèrement en distal).
   
    Technique : le vestibule est perforé au-dessus de la ligne mucogingivale la pointe de l'aiguille est poussée vers l'apex jusqu'au contact osseux, et la solution est injectée.

    Segments anesthésiés : la pulpe, le desmodonte, la muqueuse vestibulaire locale.
    Segments non anesthésiés : pas d'insensibilisation de la muqueuse linguale ou palatine d'où la nécessité d'une injection complémentaire palatine ou linguale.

     Indications : pulpotomies, pulpectomies, caries, gingivectomies à biseau externe. Pour les avulsions une infiltration palatine ou linguale est nécessaire.

     Temps de latence : 1 à 2 mn
     Durée d'action : 40 mn environ




Les anesthésies ponctuelles
Proches des anesthésies locales avec comme différence que le tissu est peu extensible.


*anesthésie intraligamentaire

    Technique : anesthésie du ligament (parfois précédée par une anesthésie intragingivale)
L'aiguille est enfoncée à 0° dans le sulcus, elle pénètre dans l'espace ligamentaire. Injecter lentement ( 15 à 20 secondes) avec une aiguille courte ( <12mm ) et de faible diamètre(0,3mm), le biseau de l'aiguille du côté du cément. Le volume maximum est de l'ordre de 0,2 ml. Le point d'impact idéal serait l'espace interdentaire.
Le choix de l'anesthésique ne modifierait pas la qualité de l'anesthésie.

    Segments anesthésiés : pulpe, os environnant et gencive vestibulaire et palatine.
    Indications : idem para apicale
    Temps de latence : 20 à 30 sec
    Duré d'action : 30 mn environ
    Contrindications : parodontite, pyorrhée...



* anesthésies intragingivales ou muqueuses
    
     Technique : anesthésie de la gencive attachée par injection tangentielle trés lente, visualisée par le blanchiment gingival, de préférence précédée par une infiltration de la gencive juxta vestibulaire.

      Indications : gingivectomies, préparation aux injections transcorticales ou osteo centrales.






3) Choix d'une technique en fonction de l'acte opératoire :



* douleurs inflammatoires, pulpites, Neck lesions stade 3 et 4 :

- pas d'intraligamentaire, plutôt des infiltrations à distance (régionale) +/- une para apicale

L'inflammation locale se traduit par une acidification du milieu qui favorise la forme cationique par rapport à la forme base de la molécule, anesthésique limitant ou interdisant la diffusion et la fixation de la solution analgésique sur la fibre nerveuse (phénomène de tachyphylaxie).

*  extractions dentaires simples :

    * Les carpules d'anesthésiques présentent l'avantage d'être prêtes à l'emploi, faciles à utiliser et non contaminées à l'inverse des flacons multiponctionnables.

    *Les aiguilles sont à colerette et se vissent sur la seringue, elles sont munies d'un perforateur permettant de traverser la menbrane cahoutchoutée de la carpule. La longueur des aiguilles varie de 10 à 30 mm, les plus utilisées sont les 15 et 20 mm. Le diamètre moyen oscille entre  0,25 et 0,50 mm.

    * Les solutions anesthésiques
Le premier produit a été la procaïne (à liaison  ester) supplanté depuis par d'autres molécules. En médecine vétérinaire la plus utilisée est la Xylocaïne.

Caractéristiques physico-chimiques  de quelques anesthésiques locaux. D'aprés Conseiller et coll.





La substance actuellement la plus utilisée par les chirurgiens est l'articaïne le plus souvent adrénalinée car  un compromis est nécessaire entre la puissance, et la durée.

Association avec un vasoconstricteur : le produit le plus utilisé est l'adrénaline avec en général une concentration de 1/200 000.
Les vasoconstricteurs ont été associés aux molécules anesthésiques  pour les raisons suivantes :

- ils contre balancent l'effet vasodilatateur de ces substances
- ils limitent le saignement et la résorption trop  rapide de l'anesthésique (augmentent la durée de l'anesthésie et diminuent la quantité totale d'anesthésique).

5) Vidéos :

Conclusion :

Pour un soin long : on devra toujours tenir compte du fait que la durée du soin peut excéder celle de l'analgésie initiale ainsi que du phénomène de tachyphylaxie.

Aussi

1 - on commencera toujours par une régionale
2 - pour faire ensuite une para-apicale
3 - et, pour terminer le soin, on réalisera éventuellement une intraligamentaire ou une intraseptale.



Clinic 1998 - vol. 19 - n° 4

Lectures :

- Choix d'une solution anesthésique.JC Fricain, JM Marteau. Rev Odonto stomato ,Tome 26 N° 4-5 1997

- Analgesicos. F. San Roman et coll. Consulta Difus Vet 2005;120

- Emploi des vasoconstricteurs en odonto stomatologie.P Lesclous.Information Dentaire N°41; Nov 2003

- Anesthésies à la mandibule .P Machtou.

- Anesthésie loco régionale chez les carnivores. JP Genevois et coll.Point vet. N°201, vol30,Aout 1999.

- Pages d'anesthésiologie.Clinic 1998-vol19

- L'anesthésie intraligamentaire .Jacquelin LF.Information dentaire N°37.Oct 1990

- Les bases pharmacologiques du choix des anesthésiques locaux. JE Fontan? Actual.Odonto Stomato N°179.Sept1992.

- Documents universitaires  C.Pons et S.Soumeilhan.

- L'anesthésie locale avec un vasoconstricteur.Revue prescrire Mai 2003 Tome 23 N° 239

- The analgesic plan.P.Coppens.ECCAP-Vol X.avril 2000

- Anatomie de l'anesthésie locale .RS Roda et PL Blanton.Clinic /3/1994

- Anesthésie loco régionale.E Troncy.Depeche vet .Dec 2001

- Local anesthetic bloc.J.Rochette.World small animal vet assoc.Vancouver congress 2001.

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