Vue latérale du croc cassé aprés dévitalisation et comblement canalaire (Zoé + cônes de Gutta)

Deux couronnes ont été élaborées : une céramo-métallique (à gauche) en vue vestibulaire  et une céramo-céramique (à droite) en vue linguale. La couronne en céramo-céramique sera choisie  et placée,  l'autre est conservée en cas de déhiscence de la prothèse.





Une vue rapprochée de la céramo-métallique : chape en chrome cobalt et cosmétique céramique "GC initial."






                          
Une vue de l'intrados de la céramo-métallique avec la chape en métal.





                
Une vue de la céramo-céramique (Zircone-alumine avec cosmétique VM7 Vita) avec l'inlay et son pivot réduit.





 
 L'inlay en place sur le modèle.

Scellement de l'inlay au verre ionomère (GC Fuji)





Positionnement et scellement de la céramo-céramique ( GC Fuji)




Les lambeaux  sont suturés de nouveau (Vicryl)





                      
Contrôle radio permettant de vérifier l'obturation sur le corps de la racine.




              
  Contrôle radio de la partie coronaire et de la portion proximale radiculaire.

                                              2°  cas : fracture d'incisive

L'incisive (11) de ce jeune Snauzer a été fracturée accidentellement
ne laissant dépasser qu'une moitié coronaire.
Après pulpectomie et obturation (Zoe) une reconstitution en céramique est envisagée.
 


Une première empreinte est prise avant la mise de dépouille pour réaliser une provisoire en résine (la 22 et la 23 ont été cassées sur le moulage par la suite).


Aprés la taille du moignon (à la suite de la pulpectomie et traitement endocanalaire) empreinte unitaire en technique de la double empreinte .


Aprés préparation du canal,  un calcinable est placé avant une nouvelle empreinte.


              Pose d'une provisoire en résine

A partir de cette empreinte,  l'inlay core et la couronne céramique définitive sont élaborés
                 Couronne céramique
            L'inlay core
              Les deux éléments

                                                              La couronne scellée (Fuji )

Deux mois aprés le scellement, chute de la couronne : voir cliché ci-dessous

La radio montre une égression du fragment radiculaire résiduel (la fleche bleue représente la différence de hauteur de l'apex des deux incisives centrales 11 et 21) . L'extraction du séquestre radiculaire est décidée. Le site alvéolaire est inflammatoire et légèrement exsudatif autour du fragment. L'avulsion est aisée.

Sur ces deux clichés pris aprés l'obturation (à gauche) et aprés la dépose de la provisoire (à droite) on remarque déja, outre le granulome apical, un début  d'égression radiculaire. La perte de l'inlay était prévisible !

Une  radio de contrôle permet de s'assurer de la qualité de l'avulsion. Dans l'optique d'une possible mise en place d'implant,  la cavité alvéolaire est remplie de substitut osseux macroporeux  type Bio actis granules (photo de droite) : ce substitut macroporeux contient de l'hydroxyapatite et du phospahte tricalcique beta. La dissolution du phosphate tricalcique libère des ions calcium et phosphate qui intergissent en précipitant  en hydroxyapatite similaire à l'os naturel.

Aprés 3 mois la cicatrisation semble radiologiquement correcte et l'hydroxyapatite a rempli correctement le déficit osseux.La pose d'un mini implant est décidée.

                                                            Le mini implant "or-implant"

Contrairement aux implants de taille "classique", les mini implants jouent de la nature visco-élastique du tissu osseux, ceci à la manière des vis de fixation orthopédiques. Le protocole chirurgical des Minis implants ne requiert pas d'ostéotomie sur toute la longueur du foret, mais juste un forage de la corticale, ou d'un tiers environ de la longueur filetée de l'implant. L'implant est capable de forer son chemin dans l'os alvéolaire, avec aisance et efficacité.
Son filetage particulier permet un contact intime entre l'os et la surface de l'implant, assurant une stabilité primaire permettant une mise en charge immédiate, avec succès.
Le MDL est profilé pour résister à un couple de torsion élevée. Son point de fracture est à 86 Ncm.

• COL POLI MIROIR

• L'implant MDL a été conçu avec un col lisse, afin d'optimiser la réponse des tissus mous à ce niveau. Tous les instruments Drive-Lock s'engagent sur la tête sphérique de l'implant avec précision. Le pilier lui, s'engage intimement sur le chanfrein situé au sommet du col.
  Ce chanfrein indique le niveau correct de placement de l'implant. Deux options prothétiques sont offertes avec les MDL : overdentures, avec les Orings (joints toriques dans leurs capsules métalliques), qui sont capturés dans la prothèse amovible existante ; ou prothèse fixée transitoire, avec les piliers scellés sur les têtes d'implants.
  Le pilier fonctionne aussi comme transfert et peut être fraisé au laboratoire pour établir le parallélisme.

Aprés 3 mois un implant "Or-Implant" est placé dans le diastème résiduel.

La muqueuse est décollée en vestibulaire" et lingual à l'élévateur décolleur de Molt après une incision crestale à la lame de 11.L'implant Or -Implant est un Implant de 10 mm avec un diamètre de 2,5 mm .Il est mis en place après forage à 1 mm , puis vissage manuel et blocage à la clé dynamométrique.La muqueuse est suturée en vestibulo lingual avec un point unique au résorbable.

Un attachement femelle muni d'un "O-Ring" est clippé sur la tête de l'implant (partie mâle)

jusqu'à totale insertion.Il tourne facilement sur la tête de l'implant et joue le rôle d'une vis de cicatrisation ou vis de couverture (hauteur 2 mm environ).

Voir la suite du traitement sous la rubrique cas clinique N°2

"La céramique dentaire est un matériau qui présente une translucidité identique à celle de l’émail et permet ainsi à la lumière de pénétrer jusque dans le noyau dentinaire et au niveau gingival."

"Au-delà de l’esthétique, la biocompatibilité joue également un rôle croissant dans la restauration dentaire moderne.

Or, la céramique a une parfaite affinité avec l’organisme et révèle un comportement tout à fait neutre vis-à-vis d’autres matériaux ."

                                                                 Photo B.C.
                                                           Photo Alan David

Exemple N°1 :

 

              

Ci-dessous les 3 images successives scannées du moignon (ci-dessus).

  
                                                            Scanner du moignon

                                                 
                                                                         Image 3D

 
                                                                   La chape en 3D



                                
                                                Les prothèses en place (vue N°1)


                                                                           Vue N°2




Discussion :



Il existe deux types de  céramique :

- les céramiques vitrocéramiques
- les céramiques en oxyde de zirconium (dont l'alumine zircone)




L'armature en alumine zircone a une résistance à la compression aussi bonne que la couronne métal (au-dessus de 600 mega pascals) à condition que la mise de dépouille et la réalisation du congé soient aptes à supporter les contraintes mécaniques des carnivores.


Principes de taille : " la taille du moignon selon des critères précis est à la base de la rétention et de la stabilisation des prothèses unitaires fixées. D.Schaefer."


*

 

                                                              D'aprés D. Schaefer


                                          
                                                          

                    Document Céramo-céramique VITA ( en vert les préparations idéales)

Un beauceron de 2 ans est présenté pour une fracture ancienne du croc inférieur gauche (plusieurs mois) en  raison de difficultés de préhension des aliments  (le chien ne mange qu'avec le côté droit de la gueule).

Pendant la phase de raclage avec les limes, une boue pulpo-dentinaire noirâtre et nauséabonde exsude par les deux ouvertures.

Comblement classique au  Forfenan + cônes de gutta condensés.

Obturation au composite Prisma aprés préparation de la cavité rétentive avec "I Bond One" Component Adhesive.

Chat persan femelle de 10 ans montrant  une douleur à la prise des aliments depuis quelques semaines. L'animal ne mastique que du coté droit. Il présente une Neck lésion  (FORL) sur la canine supérieure droite (24) dont le fond est hémorragique et douloureux au sondage (Rhin). Malgré l'évolution le plus souvent  irréversible de ces lésions qui aboutit le plus souvent à une dissection corono-radiculaire (prémolaires et molaires) ou à une ankylose radiculaire par résorption-fusion (canines) et déterminent souvent la décision d'extraction, il est décidé de traiter cette cavité de manière à conserver une dent majeure en bouche et à supprimer la douleur manifestement liée à une exposition pulpaire.

Après détartrage de la 24 une tentative de restauration est entreprise :

- application de i/bond gluma inside single dose ( 3 applications à la mini éponge )
- aprés 30 secondes séchage rapide à la soufflette puis polymérisation 20 secondes
- reconstruction couche par couche avec composite Vénus (Heraeus Kulzer) teinte A2
- polissage

La reconstruction n'intéresse pas la cuspide (ce qui explique la teinte ambrée de la dentine non recouverte à l'extrémité de la canine) de façon à éviter les chocs sur une face occlusale recouverte de composite.
Quelle sera la pérénité de cette reconstruction  ?

                                                       Cas clinique N°2

Berger allemand femelle de 15 mois avec dilascération coronaire de la canine supérieure gauche.à la suite d'une morssure dans les premiers mois de la vie. Le chien est un chien de ring qui s'entraîne chaque semaine et doit posséder des crocs résistants aux chocs. Il est décidé de poser une jaquette de protection en acier pour éviter la fracture. La dent présente un sillon disjoncteur sur son premier tiers et une légère angulation mésio vestibulaire à partir de ce sillon qui n'est pas recouvert par de l'émail.

La mise dépouille est longue avec un congés simple en evitant les contre dépouilles. Au niveau du sillon , l'absence d'émail laisse une cavité discrète pendant la taille du moignon. Cette cavité est obturée au verre ionomère (ortho fuji LC) pour assurer une surface de moignon homogène et lisse.

Sur le plan prothétique il est prévu de préparer une couronne céramique  teinte 01 kerascope (+ une couronne acier de "rechange" en cas de fracture de la prothèse !).


Fabrication de deux couronnes par le prothésiste.  Une en céramique (céramo céramique) et une en acier en cas de fracture de la première. La couronne en céramique est élaborée sur une chape Alumine-Zircone ; Systeme Vita-In -Ceram.

La couronne céramique est scellée avec un verre ionmère GC Fuji Plus.
Vue vestibulaire. La teinte est légèrement blanche mais s'harmonise bien avec les autres couronnes dentaires.

Vue mésio vestibulaire.

Après quelques semaines le chien reprend son entraînement : à la première attaque un craquement !

Après examen la dent est fracturée au delà de la couronne, en radiculaire à 2mm environ du collet :

- dépose de la couronne : la pulpe qui apparaît est à moitié nécrosée, la racine est en plusieurs morceaux séparés par des refends longitudinaux.

- l'exérèse est décidée, elle sera pratiquée par alvélotomie. Cette extraction s'avèrera trés difficile (malgré l'alvéolotomie). La dent est ankylosée il n'y a plus de ligament.

L'erreur fut de poser cette couronne sans radio préalable et même sans test de vitalité, car la couronne n'a absolument pas souffert par contre l'état endodontique de la dent devait pas permettre la pose d'une jaquette en raison d'une pulpite ou d'une nécrose en cours.

-  des résorptions radiculaires externes ou empiétantes :

point de départ parodontal

dents dévitalisées non obturées

dents dépulpées et obturées

dents déplacées par traitement orthodontique

résorption due à une inflammation chronique desmodontale 

dents en malocclusion ou subissant une occlusion traumatogène.

- des résorptions intra-dentinaires ou térébrantes ou d’origine périphérique :

point de départ : cavité pulpaire

elles résultent de traumatismes occlusaux ou de bruxisme.

- des  résorptions intra-dentinaires ou térébrantes d'origine centrale :

elles sont liées à une inflammation pulpaire chronique.

Exemple N°2 :

Sur cette radio de prémolaire, la rhizalyse de la racine distale de la 3° prémolaire maxillaire affecte 70% de la hauteur radiculaire. La racine mésiale est également résorbée mais dans une moindre mesure. Il persiste un canal calcifié résiduel en distal.

Après section en deux parties de cette dent, l'avulsion est réalisée et permet de retrouver un canal distal très calcifié qui ne s'est même pas rompu pendant l'extraction.

Exemple N°3 :

Ce chien présentait un dépôt de tartre à l'extrémité apicale des deux racines (visibles sur ce cliché après extraction de la dent séparée en deux parties). Ces dépôts étaient visibles 1 cm sous le bord gingival en raison de deux fistules (taries) en regard des apex. Les apex dénudés ont été progressivement recouverts de tartre alors que la gencive attachée sus jacente restait intacte.
 
Génèse de ce cas :
-  fracture de la cuspide mésiale de cette prémolaire avec exposition pulpaire.
-  pulpite, infection pulpaire, nécrose, abcès apical sur chaque racine créant deux fistules vestibulaires.
-  les fistules taries laissent deux "fenêtres" de dénudement radiculaire circulaires qui se recouvrent progressivement de tartre.

Exemple N°3 bis :

Autre exemple ci-dessous de carnassière supérieure présentant une récession gingivale (R) au niveau de la racine distale ainsi qu'une  apicale en regard de la racine mésiale vestibulaire (F);  la racine apparaît dans la fenêtre fistulaire recouverte d'une fine couche de tartre. La cuspide mésio-vestibulaire est fracturée (recouverte de tartre) et permet de supposer une effraction pulpaire avec nécrose secondaire.

Exemple N°4 :

Autre cas de récession radiculaire distale sur cette prémolaire maxillaire. La partie distale de la couronne et de la racine est recouverte par une plaque de tartre trés épaisse.


La radio confirme une destruction quasi complète de la racine distale par un processus infectieux.

Exemple N°5 :

Sur ce dernier cas un jeune terrier de 1an et demi présente une mobilité anormale de la 21 avec légère dyschromie dans le gris et une discrète égression.

La radio  (ci-dessous) montre une destruction du tiers apical de la racine, la perte totale du ligament et une alvéolyse périradiculaire.

Radiograph of canine tooth 44 of an American Staff. Terrier (12 month old) presented for a chronical  and painfull tumefaction in the projection area of the apex left mandibular canine tooth . 6 month ago this dog was treated for a base narrow dentition by tip resection of mandibular canines teeth to prevent the palatal trauma : disarming technique (medialy displaced lower canines impinging on hard palate) . Surgical crown reduction is normaly a sterile procedure but  when this resection was performed without  any vital pulpotomy the pulp of the left tooth was probably exposed and infected because the day of examination ( 6 months later) the Rhein probe is penetrating in the canal.
The cuspid surface show a square shape with a black canal hole .
Radiograph showing a periapical loss of lamina dura and increased radiolucency in periapical area.Apex seems open.

First decontamination :the canal is flushed by irrigating with hypochlorite and Hydrogen peroxide  alternatively to remove any remaining debris with rising root canal special needle (VMK-Endoneedle: very thin needle, 0,35 mm with a smooth tip. It can also be use for periodontal pocket irrigation).It is necessary not to jam the needle into the root canal in order to avoid direct injection of liquids into the apical bone, so insert the needle into the canal and when it stops, withdraw the needle by 1 mm and use a gently pressure on the syringue (never aspirate withe the syringue).

The following substances are used as root canal irrigants during the root canal procedure:

• -5.25% sodium hypochlorite (NaOCl)
• -6% sodium hypochlorite (NaOCl) with Surface modifiers for better flow into nooks and crannys
• -2% chlorhexidine gluconate
• -0.2% chlorhexidine gluconate plus 0.2% cetrimide (Cetrexidin)
• -17% Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)
• -hydrogen peroxide
• -framycetin sulfate (Septomixine)

Drying with air flush and paper point

            The HOYA  CONBIO LASER
Second decontamination by laser fiber emission.
Laser is super coherent light, meaning it is a highly focused monochromatic light that produces thermal and photo effects on microscopic microorganisms that have no protection from this type of light.

La sonde de Rhein pénètre sur un mm dans la zone noirâtre d'usure cuspidaire (nécrose pulpaire ?)

La vue vestibulaire montre en regard de la racine distale une zone abcédée. Le sulcus vestibulaire n'est pas net et saigne au sondage.

La radio (RVG Julie) révèle une rhyzalyse quasi complète de la racine distale et une rhyzalyse partielle (apicale) de la racine mésiale. Le canal pulpaire  distal est très radio opaque et simule un pivot (calcification pulpaire  pendant le processus de nécrose ?) : voir commentaires sur le forum Eugenol).

L'extraction de la dent est précédée par une  section coronaire (disque diamenté). Le canal distal est complètement calcifié et trés rigide ; il ne s'est même pas rompu pendant l'avulsion.

Discussion :

Ci dessous commentaire relevé dans le forum Eugénol :

"" Les résorptions externes

1- Les résorptions de surface

Ce sont des résorptions superficielles lacunaires de la surface radiculaire, limitées, qui semblent se réparer spontanément, décrites parfois comme autolimitantes lorsqu'elles n'intéressent que le cément.
Elles sont le plus souvent dues à des processus de remaniement cémentaire liés à la fonction.
Aucun traitement n'est indiqué si la dent est pulpée.
Si la dent doit être retraitée, une thérapeutique temporaire par CaOH2 est souhaitable et peut stimuler une minéralisation de la lésion.

Cas particulier : les résorptions induites par pression

Lors de pressions continues importantes, les racines peuvent se résorber en l'absence de toute septicité. La pression constitue un traumatisme permanent : traitements orthodontiques généralement, mais aussi traumas occlusaux, proximités radiculaires, malpositions...
En général, la pulpe demeure vivante et aucun traitement n'est indiqué sinon de diminuer ou supprimer les contraintes s'exerçant sur la dent. Le traitement est uniquement étiologique : arrêt du traitement orthodontique, équilibration occlusale, extraction des dents causales.

2- Les résorptions inflammatoires (origine pulpaire) :

Ces résorptions du cément et de la dentine radiculaire sont associées à des processus inflammatoires du desmodonte ou de la pulpe. Elles concernent principalement la région apicale.
On peut les rencontrer dans une parodontite marginale avec poches parodontales profondes mais surtout dans les parodontites apicales chroniques. Les toxines diffusent de la cavité pulpaire vers le parodonte par les canalicules dentinaires. L'évolution est plus rapide sur les dents jeunes.
Les étiologies sont les inflammations périapicales et les granulomes, les surcharges occlusales, les traumatismes luxations, réimplantations (blanchiment à associer).
Le diagnostic :
absence de réponse pulpaire, parfois douleurs spontanées (abcès). Le son à la percussion est sourd, la radio montre des aires dentinaires radioclaires plus ou moins étendues.
Le traitement :
il consiste dans l'élimination de la pulpe nécrosée et un traitement canalaire antibactérien temporaire : CaOH2 (Chivian, Tronstad, Andreasen). Les ions OH- diffusent dans les canalicules dentinaires, modifient le pH et luttent contre l'acidose des tissus inflammatoires. Le traitement parodontal n'est pas indiqué, sauf s'il y a parodontite associée.

3- Les résorptions dentinaires évolutives prolifératives (extracanalaires), ou envahissantes extracanalaires (Franck), ou térébrantes (Dargent) :

L'origine est desmodontale : inflammation parodontale chronique. Un tissu de granulation prolifère et détruit la dentine en épargnant le canal. Les parois canalaires sont conservées jusqu'à un stade terminal, où le canal sera à son tour englobé. La résorption peut être infra ou supra osseuse.
L'étiopathogénie met en cause un traumatisme, un traitement orthodontique, toute inflammation chronique.
Le diagnostic repose sur la radiographie : signe du canal (Franck), la dent peut répondre aux tests de vitalité.
L'examen clinique doit localiser la porte d'entrée du processus et déterminer si celle-ci est ou non supra osseuse.
Traitement :

Si la lésion est infra osseuse, plusieurs approches :

traitement conservateur sans traitement endodontique,
traitement endodontique : obturation à la gutta-percha, nettoyage de la partie coronaire pour établir une communication (fraise boule), et obturation du défaut par amalgame ou verre ionomère,
traitement à l'hydroxyde de calcium,
résection apicale et obturation a rétro si résorption dans le tiers apical,
amputation radiculaire dans le cas de pluriradiculées.
Si la lésion est supracrestale :

Approche chirurgicale: lambeau d'accès, mise en évidence de la lésion, remodelage osseux (espace biologique), obturation directe de la cavité s'il n'y a pas communication, après scellement du canal par un cône de gutta-percha s'il y a communication. Le matériau utilisé peut être un CVI (puis traitement
endo classique dans une autre séance).


4- Les résorptions de remplacement ou ankylose :

C'est la "fusion" entre la racine et l'os alvéolaire par disparition de l'espace desmodontal. La dent au contact de l'os est résorbée par des ostéoclastes et progressivement remplacée par du tissu alvéolaire.
L'origine est parodontale, due à la destruction du desmodonte par traumatisme après luxation, réimplantation, luxation (parfois idiopathiques).
Le diagnostic repose sur les signes radiologiques (disparition de l'espace desmodontal) et surtout l'absence de mobilité physiologique, le son à la percussion mat. Les réponses pulpaires sont variables selon l'étiologie.
Traitement :
Il n’y en a aucun, seule la prévention est possible, basée sur les procédures de réimplantation avec utilisation de CaOH2.


A condition d'établir un plan de traitement approprié à partir d'un examen clinique et radiologique, les traitements endodontiques et parodontaux sont souvent menés conjointement. L'hydroxyde de calcium est un des moyens thérapeutiques indispensables dans de nombreux cas, il permet un bon pronostic de toutes les résorptions d'origine inflammatoire (96% selon Andreasen). ""

généralement situées sur la carnassière supérieure ou inférieure.
Dans le cas clinique présenté ci-dessous les caries sont situées sur la carnassière supérieure gauche et droite. Les cavités sont étendues mais trés superficielles. Ces cavités ne sont pas des lésions résorptives du collet.
Aprés une radio (RVG) qui ne montre pas d'atteinte dentinaire profonde le traitement choisi est un fraisage léger à la fraîse boule diamentée de trés petit diamètre puis traitement de la cavité  avec un agent de liaison mono-composant photo-polymérisable et auto mordançant (i/bond Gluma inside) et une recontitution au composite (SW Saremco).

                                                       La carie sur la carnassière supérieure D.


                                                                       La carie supérieure G.


                                        Application de l'i/Bond Gluma inside aprés nettoyage de la lésion.

Application du composite en couche trés fine pour combler la plicature amélaire. Le saignement résiduel observé  à la marge gingivale résulte du détartrage léger qui a précédé le traitement de la carie.
Nos confrères  dentistes possèdent des produits de comblement pour sillons spécifiques comme le Preventseal .
Ce type de produit est trés simple à appliquer et prévient également les caries qui pourraient se développer sur les sillons (merci au forum Eugénol pour ces remarques techniques).

Une carie sur la face vestibulaire  d'un chien yorkshire . Chez le chien les caries sont plutot rares et affectent soit les sillons comme chez le chat soit les surfaces occlusales.