Le décubitus latéral ne rend pas bien compte de l'occlusion et des rapports anatomiques physiologiques inter arcades.

Sur l'animal sédaté qui a tendance à "s'avachir" le meilleure position est celle du "sphinx" avec la tête surélevée. Une telle position est rapidement fatiguante pour l'assistant.

Une solution confortable consiste à utiliser deux perches de perfusion (une de chaque coté de la table d'examen) , si possible bloquées dans les chariots de serrage dans lesquelles un ruban fait office de suspensoir.Le ruban passe en arrière des crocs maxillaires et sa tension est réglée en fonction de la hauteur de tête souhaitée. Sur l'animal sédaté , après quelques secondes la mandibule se relâche doucement et l'opérateur peut aisément intervenir sur l'arcade incisive inférieure et les crocs mandibulaires pour une prise d'empreinte par exemple.

Une autre alternative consiste à utiliser un arc suspensoir chirurgical qui se bloque dans les chariots de la table, et  sur lequel une ganse permet de soutenir le maxillaire de la même façon que précédemment.

I - Mécanique du déplacement dentaire

1) Centre de résistance

Le centre de résistance d’un solide dépend de sa constitution et du milieu dans lequel il se déplace. Pour une dent, on estime que le centre de résistance se situe à la jonction des 2/3 supérieures et du 1/3 inférieur. Le déplacement de la dent dépend de la distance séparant le point d’application de la force et le centre de résistance de la dent et des caractéristiques de la force exercée (intensité, direction, sens). Si la ligne d’action de la force passe par le centre de résistance, le solide se déplace en translation. Si la ligne d’action de la force ne passe pas par le centre de résistance, le solide effectue une translation accompagnée d’une rotation. Si la ligne d’action de la force est perpendiculaire à la droite passant par le centre de résistance et le point d’application de la force alors le solide effectue un mouvement de rotation (ou version si le solide considéré est une dent). 

2) Moment d’une force

Le pouvoir de basculement d’un objet dépend de l’intensité de la force mais également de la position relative du point d’application de la force par rapport au point de rotation. On intègre ces trois composantes par le modèle de moment d’une force qui est l’aptitude d’une force à faire tourner un système mécanique autour d’un point donné, qu’on nommera pivot. 

3) Ancrage

En biomécanique orthodontique, l'ancrage est la résistance d'un corps au déplacement. Les appareillages orthodontiques ont pour objectif de déplacer des unités dentaires et leur environnement parodontal sur une base osseuse, en leur imprimant des forces et en obéissant au principe de Newton : « À toute action correspond une réaction de même intensité et de direction opposée. » L’ancrage représente le point d’appui de la force appliquée. Lors de la correction de la mésioversion de la canine, il peut être dentaire ou squelettique. L’ancrage exprime la valeur de la résistance offerte par l’ensemble « dent + parodonte » dans certaines conditions anatomo-physiologiques (surface d’implantation de la dent dans l’os, constitution ligamentaire, type d’os : spongieux ou cortical) pour un ancrage dentaire ou par l’ensemble « vis-maxillaire» lors d’ancrage squelettique. La connaissance de la surface radiculaire totale permet une bonne évaluation de l’ancrage dentaire. La dent à déplacer doit avoir une surface radiculaire totale plus petite que celle servant d’ancrage. Si l’ancrage est mal choisi, la ou les dent(s) servant d’ancrage peu(ven)t se déplacer. Il est possible de renforcer l’ancrage en utilisant plusieurs dents pour augmenter la surface radiculaire ou en imprimant un mouvement de translation à la dent servant d’ancrage et un mouvement de version à la dent à déplacer, car la version nécessite une force de plus faible intensité. Ceci s’effectue, par exemple, en appliquant la force sur la dent servant d’ancrage le plus près possible du centre de résistance, ce qui permet d’obtenir un moment faible. 

- la ligne d’action de la force devra être la plus perpendiculaire possible à la droite passant par le centre de résistance et le point d’application de la force . Pour obtenir uniquement un mouvement de version de la canine, la ligne d’action de la force doit être perpendiculaire à la droite passant par le centre de résistance et le point d’application de la force. En pratique, il est difficile de produire une force permettant uniquement un mouvement de version de la canine. En effet, les chaînettes intermaxillaires sont difficiles à faire accepter à l’animal. Les forces produites vont donc provoquer à la fois un mouvement de version et de translation de la canine entraînant un défaut d’égression de la dent .  L’ancrage représente le point d’appui de la force appliquée :lors de la correction de la mésioversion de la canine, il peut être dentaire ou squelettique. L’ancrage exprime la valeur de la résistance offerte par l’ensemble « dent + parodonte » dans certaines conditions anatomo-physiologiques (surface d’implantation de la dent dans l’os, constitution ligamentaire, type d’os : spongieux ou cortical) pour un ancrage dentaire ou par l’ensemble « vis-maxillaire» lors d’ancrage squelettique. La connaissance de la surface radiculaire totale permet une bonne évaluation de l’ancrage dentaire. La dent à déplacer doit avoir une surface radiculaire totale plus petite que celle servant d’ancrage. Si l’ancrage est mal choisi, la ou les dent(s) servant d’ancrage peu(ven)t se déplacer. Il est possible de renforcer l’ancrage en utilisant plusieurs dents pour augmenter la surface radiculaire ou en imprimant un mouvement de translation à la dent servant d’ancrage et un mouvement de version à la dent à déplacer, car la version nécessite une force de plus faible intensité. Ceci s’effectue, par exemple, en appliquant la force sur la dent servant d’ancrage le plus près possible du centre de résistance, ce qui permet d’obtenir un moment faible. Une estimation de la surface radiculaire de la quatrième prémolaire, de la première molaire, de la canine, chez le chien, a été réalisée . Il est intéressant de remarquer l’importance de la surface radiculaire de la canine. La surface radiculaire de la canine supérieure est légèrement inférieure à celle de l’ensemble « 4ème prémolaire-1ère molaire » supérieures (dents tri-radiculées). Un ancrage dentaire devra donc obligatoirement être constitué de plusieurs dents.

4) Réaction de la dent et du parodonte à une force orthodontiquetiliser à bon escient des forces orthodontiques sans ou en limitant les effets secondaires. L’étude de l’évolution des techn

La force orthodontique doit être faible et continue pour limiter les effets secondaires sur les structures servant d’ancrage et la dent à déplacer .

5) Conclusion

Il est important de comprendre les mécanismes à l’origine d’un déplacement dentaire afin d’u

iques de correction de la mésioversion de la canine chez le chien, présentée dans le chapitre suivant, met en évidence la volonté du vétérinaire orthodontiste de produire une force dont les caractéristiques sont les plus proches possibles de celles de la force idéale évoquée dans ce chapitre : - cette force doit permettre un mouvement de version de la canine : elle doit être perpendiculaire au grand axe de la dent ; - son intensité doit être la plus faible possible, pour limiter les effets secondaires sur les structures servant d’ancrage et sur la dent à déplacer ; - le point d’application de la force doit donc être le plus apical possible. Enfin, pour les techniques utilisant un ancrage dentaire, le point d’application servant d’ancrage doit être le plus proche possible du centre de résistance de la zone d’ancrage pour limiter le déplacement de la zone d’ancrage.

I – Techniques de correction

Les techniques orthodontiques permettant la correction de cette malocclusion sont relativement faciles à mettre en œuvre. La prise d’empreinte n’est pas nécessaire. Plusieurs méthodes sont à disposition pour permettre de corriger cette anomalie. La présentation de ces méthodes est réalisée de façon chronologique.

1) Conditions de la réalisation du traitement orthodontique Avant de mettre en œuvre l’une des techniques orthodontiques décrites ultérieurement, plusieurs conditions sont vérifiées : - la chute des dents déciduales. Celles-ci seront extraites sous anesthésie générale si elles persistent ; - l’accessibilité de la canine. Lorsque la canine est incluse, il faut la dégager de la gencive, à l’aide d’un bistouri électrique en cautérisant la gencive ; - la possibilité de disto-verser la canine. Parfois, la canine mandibulaire antagoniste verrouille la position de la canine maxillaire. Dans ce cas, une cale est mise en place afin de maintenir la bouche légèrement ouverte pour permettre le passage de la canine maxillaire.

2) Gouttière résine et chaînette élastique

• Principe

Une résine ORTHO dure non chauffante, englobe 2 à 3 prémolaires (le maximum possible). Puis un (parfois deux pour augmenter la stabilité) bouton orthodontique est inclus dans cette résine de façon à assurer un point de traction.

• Phase technique

La résine est préparée, spatulée sur la paillasse, puis appliquée encore coulante sur les prémolaires, modelée à la main avec les doigts humectés d’eau. La résine utilisée est une résine dure de rebasage en bouche, autopolymérisante, stable et non chauffante. Pendant que la résine est encore molle, un mordu est réalisée de façon à ce que les cuspides des prémolaires inférieures marquent dans cette résine afin que l’occlusion physiologique soit respectée. Si une certaine béance est nécessaire lorsque la canine inférieure fait obstacle à la distalisation de la canine supérieure, il est utile de pratiquer un mordu incomplet, ce qui permet de grader la béance au degré voulu. Lorsque la résine est dure, le(s) bouton orthodontique(s) est (sont) inclus par application de colle sur l’intrados du bouton, au centre de la face vestibulaire de la gouttière. Une fine couche de résine sur la collerette du bouton renforce l’ancrage de ce dernier. La gouttière est retirée, ébarbée et lissée à la fraise pour éviter l’abrasion des tissus mous. Les limites gingivales antérieurement repérées et dessinées permettent d’éliminer l’excès de résine qui pourrait se révéler très agressif pour les muqueuses . Après un essai en bouche la gouttière est scellée à l’aide d’un verre ionomère photopolymérisable (Ortho Fuji LC). La chaînette est tendue entre la cuspide de la canine et le bouton. La force exercée par la chaînette est comprise entre 0,5 et 1 N . Figures 6: Gouttière en verre ionomère et bouton orthodontique. L’avantage de cette technique est la possibilité de travailler la gouttière et de positionner le bouton orthodontique hors bouche. L’inconvénient majeur concerne la stabilité de l’ancrage. Celui-ci est parfois insuffisant malgré la multiplication des dents d’appui. Il existe un risque de bascule des dents supportant la gouttière.

3) Mini-vis orthodontique

Le contrôle approximatif de l'ancrage par les auxiliaires intraoraux et la nécessité de la coopération du patient pour le port des auxiliaires extraoraux du type forces extraorales et forces directionnelles ont été à l'origine de l'utilisation des implants ostéo-intégrés. l'introduction d'un nouveau système d'ancrage intraosseux, appelé minivis, a révolutionné l'approche clinique et biomécanique de l'ancrage vu ses nombreux avantages.

• Principe

L’utilisation de mini-vis orthodontiques permet l’obtention d’un ancrage squelettique. Le micro-implant est vissé directement dans le maxillaire. L'introduction récente, à la fin du XXe siècle, en Europe, aux États-Unis et en Asie, d'un nouveau système d'ancrage intraosseux appelé minivis a révolutionné l'approche clinique et biomécanique de l'ancrage. De taille plus réduite que les implants, de pose simplifiée et rapide et de coût modéré, les minivis sont un moyen d'ancrage temporaire . Elles sont soit en titane vanadium (99 % de titane) soit, de plus en plus maintenant, en acier inoxydable chirurgical poli. L'ostéo-intégration n'est pas nécessaire, il s'agit principalement d'une rétention mécanique, ce qui permet une mise en charge immédiate ainsi qu'une facilité de la dépose. Le choix du type de la minivis (diamètre, longueur, conception de la tête et du col de la vis) se fait en fonction des critères anatomiques du site implantaire , seule la biomécanique orthodontique guide le positionnement du système de cet ancrage intraosseux . La plupart des minivis sont autoforantes. La pointe de la vis possède un angle d'attaque qui permet de forer la corticale afin d'amorcer le vissage. Cette particularité permet d'éviter la réalisation d'un avant-trou ; le vissage est réalisé à travers la gencive dans l'os cortical avec un tournevis manuel ou un contre-angle à vitesse réduite sous irrigation. À la fin du vissage, la minivis doit être fixe et bien ancrée dans l'os . Plus l'os cortical est épais, plus la vis sera stable. Il s'agit de la stabilité primaire de vis qui autorise la mise en charge immédiate du dispositif élastique. Par ailleurs, la proximité des minivis et des racines dentaires présente un véritable défi. Le chirurgien doit les éviter au moment d'introduire l'implant. Une investigation radiographique avant et après la pose de la minivis est donc obligatoire. Pour ces minivis, l'ostéo-intégration n'est pas nécessaire car leur utilisation est trop ponctuelle pour que ce phénomène soit observé, ce qui permet de raccourcir la période de cicatrisation et d'envisager une mise en charge immédiate. Par ailleurs, la dépose de la vis après son utilisation est facilitée par ce faible taux d'ostéo-intégration . • Choix de la vis Les mini-vis orthodontiques les plus utilisées dans les corrections chez le Shetland présentent les caractéristiques suivantes : un diamètre de 1,5mm, une longueur de 7mm et un collier (ou épaulement) de 1,5 ou 2,5mm. La longueur de l’épaulement varie en fonction du site de forage utilisé. Un épaulement court est utile lorsque le forage est effectué perpendiculairement aux murs alvéolaires pour limiter la lésion des tissus mous ; un épaulement long lorsque le site de forage est perpendiculaire au plan du palais dur, ce qui permet d’augmenter l’angle de traction. • Procédure chirurgicale .

Choix du site de forage

Le site d’emplacement de la vis doit être assez profond pour recevoir la longueur de la vis et assez large environ 2,5 à 3mm pour éviter les racines des dents environnantes et les structures anatomiques telles que le sinus maxillaire. Le site d'implantation est important en raison des risques de lésions induites. Sur le maxillaire, les risques de lésions neurologiques sont faibles mais par contre les vis peuvent rencontrer les racines (difficile à percevoir avec les vis auto-taraudantes), cela nécessite une bonne connaissance anatomique de la forme, l'importance et la divergence des racines des prémolaires. Pour distaler la canine supérieure, les mini-vis sont implantées dans les espaces interdentaires situés entre la canine et la 1ère PM ou la 2ème et la 3ème PM ou la 3ème et la 4ème PM. Lorsque la vis est placée dans une zone où il est possible d’endommager les structures adjacentes, un index chirurgical peut être fabriqué à partir d’un fil orthodontique et d’une résine thermoplastique ou acrylique . La résine acrylique recouvre les surfaces occlusales à proximité du site chirurgical et le fil orthodontique est inséré à l’intérieur de la résine de façon à ce que son extrémité corresponde au site de forage. Le site de forage indiqué par l’index est contrôlé par un cliché radiographique. Une des meilleures façons de repérer le site d’implantation est donc la réalisation d’un cliché radiographique qui va révéler la zone où les espaces dentaires sont les plus importants. La distance entre le site de forage et les structures anatomiques est alors déterminée radiographiquement par le biais de la RadioVisioGraphie (RVG) par exemple . Le site de forage sera marqué par un point sanglant à la sonde de Rhein ou par du bleu de méthylène sur les tissus mous. L’insertion de la mini-vis peut être effectuée sur différents sites. Les premiers site sont situés perpendiculairement aux murs alvéolaires , les deuxièmes perpendiculairement au plan du palais dur, dans la crête gingivale , dans les espaces interdentaires évoqués précédemment. L’observation d’un crâne de chien permet de mieux visualiser les sites de forage . Le site (1) perpendiculaire aux murs alvéolaires est en fait orienté dorsalement afin que la vis puisse pénétrer dans le processus palatin, le corps du maxillaire n’étant pas suffisamment épais pour contenir l’ensemble de la mini-vis. Le site (2) est bien perpendiculaire au plan du palais dur.  Insertion de la vis Les mini-vis sont auto-taraudantes et sont placées grâce à un matériel ancillaire spécifique, en respectant les étapes suivantes .

Anesthésie locale :Il faut injecter environ 0,1 mL d’articaïne adrénalinée au 1/200 000 en sous-muqueux ; 

Carottage de la muqueuse :Il est préférable d’assurer un préforage de la muqueuse à l’aide d’un foret trans-muqueux ou d’une fraise céramique montée sur turbine pour éviter l’enroulement de tissu épithélial autour du pas de vis de la mini-vis . Le lambeau muqueux est détaché . 

Forage de l’os :l’os est foré à l’aide d’une fraise boule round drill 1,0 à la vitesse de 500 tours/minute avec irrigation simultanée au sérum physiologique réfrigéré. L’angle de forage est important de manière à assurer une bonne tenue de la mini-vis. Il est différent selon le site choisi ((1) ou (2)). L’angle de forage indique la direction du forage au sein du plan de site de forage. Cas (1) (vis perpendiculaire aux murs alvéolaires) : l’angle de forage s’élève à 10° en direction rostrale (ou inclinaison distale de la mini-vis. Le respect de l’angle de forage permet un bon maintien de la vis malgré la force exercée par la chaînette tendue entre la mini-vis et le croc (« technique des piquets de tente »).

Vissage de la mini-vis: le vissage de la mini-vis peut être manuel à l’aide d’un tournevis, ou automatique à l’aide d’un contre-angle réducteur muni d’un mandrin cruciforme. Une fois la mini-vis en place, il reste à positionner la chaînette élastique. 

Activation:la mise en charge est immédiate. La chaînette est tendue entre la canine et la mini-vis . L’intensité de la force exercée par la chaînette est d’environ 1,5 N (150 grammes). Le pourcentage d’élongation de la chaînette peut être estimé à l’aide d’un graphique étudiant la force exercée par la chaînette en fonction de son élongation ou à l’aide d’un dynamomètre. Pour obtenir une force de 1,5 N avec une chaînette de 4 maillons au total .

 Le contrôle de l’appareillage est effectué tous les 15 jours. Si une distension importante de la chaînette survient un maillon est supprimé. La chaînette élastique est tendue pendant deux mois environ. 

• Mesures hygiéniques

Un brossage quotidien du site d’implantation avec une brosse très souple doit être réalisé par le propriétaire avec de la chlorhexidine diluée (exemple : ELUDRIL ND diluée à 50%). L’application d’un gel antalgique de type PANSORAL ND est possible lorsque la muqueuse est enflammée et douloureuse. Lors de signes infectieux patents, une antibiothérapie est parfois nécessaire.

• Phase de contention

Une fois la disto-version obtenue, la chaînette est retirée mais la vis est laissée en place de façon à ménager un éventuel point de traction dans le cas d'une récidive rapide . Toutefois cette récidive est peu probable car la canine inférieure peut enfin trouver sa place dans l'espace incisive latérale-canine et ainsi entraver les risques de récidive. 

La contention est assurée soit par la canine inférieure lorsque la supérieure repositionnée est passée distalement, soit par la pose d’une gouttière de contention entre la canine supérieure et le coin qui fige la position obtenue. • Dépose du montage La dépose est facile du fait de la non-ostéointégration de la vis. La mini-vis est facilement retirée à l’aide d’un tournevis manuel. Chez l’animal une tranquillisation, voire une anesthésie générale, est nécessaire. Les tissus mous environnants retrouvent leur aspect d’origine en quelques jours .  Remarque : le point de fixation de la chaînette élastique sur la mini-vis peut être abaissé en prolongeant la vis à l’aide d’un fil orthodontique. Cette technique permet d’ouvrir l’angle de traction formé par le grand axe de la dent et la ligne d’action de la force. Ce montage permet donc de produire une force orthodontique plus favorable à la correction de la mésioversion. Le but étant de produire une force la plus proche possible de la force « idéale » décrite dans le chapitre traitant de la mécanique du déplacement dentaire. Un fil orthodontique de plusieurs millimètres de longueur est modelé de façon à obtenir une boucle à une extrémité. L’extrémité droite est insérée dans le tunnel de la tête de la mini-vis. L’ensemble vis et fil orthodontique remodelé est fixée à l’aide d’une résine ORTHO. La chaînette est fixée sur la boucle crée  . Le principal avantage de cette technique est la possibilité de s’affranchir d’un ancrage dentaire. Les principaux inconvénients sont la difficulté de mise en place de la mini-vis avec un risque de perforation de la racine d’une prémolaire et la déhiscence de la vis.

4) Nouvelles perspectives

Une nouvelle génération de ressort à associer aux mini-vis vient d’apparaître sur le marché. Ces ressorts possèdent une boucle large permettant le passage de la mini-vis. La boucle située à l’autre extrémité permettra l’ancrage d’un bracket fixé sur la canine. Leur intérêt est la production d’une force constante. Figure n°18 : Ressort à boucle large à une extrémité, de la gamme Sentalloy. Conclusion L’utilisation de mini-vis orthodontiques permet de se rapprocher des caractéristiques de la force idéale tout en s’affranchissant d’un ancrage dentaire et donc d’un risque de bascule des dents servant d’ancrage. Néanmoins, cette technique nécessite plus de technicité. La seule méthode prophylactique est l’exérèse de la canine de lait correspondante lors d’une origine acquise. Il est très important de retirer de la reproduction les animaux traités lors de suspicion d’un déterminisme génétique, par exemple pour les animaux appartenant à la race Shetland  .

Quelques formes et tailles de Vis d'ancrage

1° exemple

Le traitement de cette mésioversion de la canine  chez un Teckel passe par la pose d'une vis d'ancrage Tekka entre la PM1 et la PM2. Le site a été repéré radiologiquement comme le plus apte à l'implantation.

                                                     Ici une vue après pose de la vis.

La muqueuse est retirée au true cut avant un forage à petite vitesse (réfrigéré au physio glacé) avec une mini fraise boule d'un diamètre inférieur à la vis.

Contrôle radiologique de la vis qui est loin de toute structure radiculaire.

Les surfaces dentaires sont préparées : etching une minute,  puis application d'adhésif Biosplint.


 
Polymérisation de l'adhésif Biosplint.

Du composite Biosplint est déposé sur les deux couronnes adjacentes pour renforcer la stabilité de l'ancrage, le col de la vis est ainsi noyé dans le composite.


Du composite est également placé en double couronne sur la cuspide du croc pour assurer la contention, une chaînette est tendue.

A 6 semaines, remplacement de la chaînette qui était distendue.

                                                   2° exemple  :  au début du traitement

  Vissage terminal manuel

Un exemple de résultat à 5 semaines aprés la pose de la chainette. Le croc inférieur est encore vestibulé mais le poids de la lèvre entame sa correction naturelle.

                                                              Exemple N°4

Dans cet exemple la vis utilisée est une vis à tete large et une partie vissante plus fortement conique.

Sur ce cliché on distingue la manière de créer une gorge en composite (Biospilnt) pour éviter le glissement de la chaînette.

I

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les faces vestibulaires sont recouvertes avec l'agent de liaison qui est polymérisé.

Lorsque le tube est fixé sur toutes les incisives et les deux canines, il est doucement retiré,  laissant un pertuis sous chaque pont de résine.

Un fil NiTi est alors introduit dans chaque pertuis jusqu'à l'obtention d'un arc incisif complet. Les extrémités du fil sont pliées à la pince.

Cas clinique N°3

Vue de la correction dans sa phase finale  le jour du retrait des appareils : à la mandibule le fil NiTi qui était tombé a été remplacé par le fil vestibulaire primitif   qui a été replacé. Le traumatisme infligé par la gaine est visible sue la gencive marginale mandibulaire.


La correction est satisfaisante ,l'articulé est correct (classe I)

Arcade mandibulaire d'un jeune Westie appareillé en raison d'une malocclusion mandibulaire. Les deux pinces mandibulaires (41 , 31) sont en articulé inversé et plus "basses " sur la ligne d'arcade  créant une béance.
La correction s'effectue avec un fil NiTi Regency spool (ClassOne) 0.16 .

- réalisation de braquets en Biosplint sur tunnel siliconé E-Z Tie Tubing (0.64 mm) uniquement sur 32,33 et 42,43. Le fil est alors glissé dans les tunnels des 4 incisives (32,33,42,43) aprés l'avoir trés légèrement arqué avec une courbure beaucoup moins nette que l'arcade incisive.

- le fil est positionné au contact de 31 et 41 en position apicale pour relancer l'egression de ces deux incisives puis il est collé au composite Biosplint. Le fil reste libre de coulisser dans les 4 autres braquets. La force engendrée par son retour à la forme de départ devrait permettre la correction des deux pinces mandibulaires.


Aprés  deux mois la correction obtenue est satisfaisante.(ci dessous vue de profil)

Ci-dessous exposé de Daniel Chillès sur les attaches en composites :

Daniel Chillès

2 rue Metz-Juteau

90000 Belfort

daniel.chilles@wanadoo.fr

Introduction :

Dans certains cas, lorsque le contrôle radiculaire n’est pas nécessaire ni même quelquefois désiré, il est possible de réaliser soi-même d’une manière extemporanée des attaches qui permettent des mouvements dentaire de grande liberté.

Nous allons illustrer nos propos par deux cas cliniques après avoir montré en détail le procédé de fabrication.

Matériel spécifique nécessaire :

- Fil élastomérique tubulaire de diamètre .025 (0,64 mm), en bobine.

- Fil NiTi de diamètre .012 (0,30 mm), en bobine. (voire 0.14 ou 0.16)

- Résine composite fluide, en carpule ou seringue.

Fabrication :

Les attaches sont réalisées dent par dent après préparation classique de l’émail de toutes les dents destinées à être appareillées.

Le fil élastomérique extrait de sa bobine et coupé à la bonne longueur est positionné à la hauteur désirée sur la première dent puis recouvert de composite à l’aide de la seringue dans un mouvement d’aller et retour vertical (figure 1, a). Le matériau est photo-polymérisé immédiatement et peut être complété si nécessaire jusqu’à former un pont qui paraisse homogène.

La même opération est réalisée sur la dent suivante . Une fois toutes les attaches réalisées , le fil élastomérique est retiré en le tirant latéralement pour libérer les lumières des attaches.

La longueur de fil NiTi nécessaire est ensuite prélevée de sa bobine  et mise en forme avec un manche de précelles à la manière d’un bolduc . Il est enfilé dans les lumières des attaches à partir de la zone antérieure vers chaque coté en réalisant temporairement une boucle qui disparaîtra lorsqu’il sera tiré latéralement . En cas de fortes malpositions, plusieurs boucles successives peuvent être réalisées, l’une après l’autre.

Il sera possible de remplacer par la suite ce fil par un autre de plus gros diamètre. Comme il sera alors difficile de réaliser des boucles à cause de son manque de souplesse, il sera simplement enfilé à partir d’une dent antérieure vers un des cotés et accroché, lorsqu’il dépassera la dernière attache, à une pince « mosquito » qui sera laissée libre. Il évitera de la sorte de blesser les muqueuses postérieures et il sera possible de continuer à le glisser jusqu‘à ce que son autre extrémité puisse être enfilée vers l’autre coté.  Il sera alors recentré et ses extrémités recourbés à la pince.

Caractéristiques :

Les attaches sont étroites, elles permettent ainsi d’éviter d’imposer une composante de force latérale au niveau apical lorsque celle-ci n’est pas désirée.

Conclusion :

Ces attaches relativement discrètes et faciles à nettoyer permettent de contrôler les mouvements verticaux, coronaires mésio-distaux et vestibulo-linguaux ainsi que les rotations.

Elles permettraient également de contrôler les mouvements radiculaires si des accessoires spécifiques étaient ajoutés.

Cette mécanique semble bien être en interaction avec la biologie du patient compte tenu de la facilité apparente avec lesquelles les dents acceptent de se déplacer dans la bonne direction. Elle pourrait être qualifiée de «biocompatible » ou « bio-active »  en reprenant le concept « d’autokinesis » évoqué par Voudouris in l’OF 10/2008 qui, même s’il n’a jamais été validé scientifiquement, nous paraît ici correspondre à nos observations cliniques.

Ceci ouvre des perspectives intéressantes qui ne dépendent en réalité que de l’imagination de l’orthodontiste.

                                        Exemple de vis Laboratoire Tekka


Exemple N° 1 :

Sur ce rottweiller 4 incisives sur 6 sont vestibulées ( les deux mitoyennes et les 2 coins) alors que les pinces sont correctement articulées. Cette proalvéolie incisive (en dehors de toute classe III squelettique) se corrige dans ce cas clinique par l'utilisation de deux vis Tomas implantées assez distalement dans les branches mandibulaires de façon a ne pas léser les racines incisives et suffisamment prés de la symphyse pour éviter le canal mandibulaire. La traction sur les incisives s'exerce par le biais de chaînettes élastiques. Pour éviter le glissement des chaînettes sur la face vestibulaire des incisives.

Les vis Tomas (en général 1,7X7mm) sont auto-taraudantes et sont placées grâce un matériel ancillaire spécifique, aprés les étapes suivantes : anesthésie locale, perforation de la muqueuse avec le poinçon "Tomas punch", forage pilote de l'os avec une fraîse boule round drill 1,0,vissage.


La correction obtenue aprés une contention par gouttière en résine de 4 semaines environ.




Exemple N° 2 :

 
Chez ce jeune cocker dont le reste de l'occlusion est excellent la pince supérieure droite est linguo versé. La correction de cette incisive (pince) maxillaire est réalisée pour des raisons de facilité de mise en oeuvre par traction sur les deux incisives inférieures (mitoyenne et pince droite mandibulaires) de façon à corriger l'articulé inversé par traction vers l'arrière des dents mandibulaires plutot que par propulsion de la supérieure ce qui est plus difficile à réaliser. Le traitement passe par l'implantation d'une vis spider screw (Tekka) dans le plancher mandibulaire et la pose d'une chainette stabilisée par des brackets.

Discussion:

Chez ce jeune cocker le plancher mandibulaire reste relativement haut par rapport à la tête de la vis ce qui  entraine malgré la position incisale des brackets un cisaillement de la muqueuse par l'élastique qui peu à peu rentre  dans les tissus mous ; l'efficacité de la chainette est alors considérablement réduite. Aprés plusieurs semaines le traitement est un echec en raison surtout de la présence de l'incisive supérieure centrale qui bloque toute tentative de linguoversion des inférieures.
La vis est laissée en place, les brackets sont retirés  ainsi que la chainette de manière à laisser les tissus  mous lésés cicatriser.


Aprés 15 jours une nouvelle technique de traction est tentée.


- les 3 incives vestibulo versées sont noyées dans une mini gouttière  en ortho résine dans laquelle est placé un bracket rétentif à corochets sur la face linguale et le plus haut possible de façon à protéger la muqueuse.

Exemple N° 3 :

Bull Terrier de 10 mois avec trouble de l'occlusion complexe  (crocs convergents, articulé incisif inversé sur la partie droite de l'arcade :wry bite). La première phase du traitement visait  à corriger  la convergence des canines  à l'aide de plans inclinés.

La seconde phase consiste  à distaler les deux incisives latérales droites  en articulé inversé.

- mise en place d'une vis d'ancrage 
- contrôle radiologique de la position de  la vis par rapport aux structures radiculaires 
- collage de deux  brackets à anneau sur les incisives  et  mise  en traction avec une chaînette.

Sur ce cliché [RVG Julie] (autre cas) une position  de vis trop proche de l'apex de la mitoyenne.

Le résultat est (trop !) rapide puis qu'en 15 jours seulement  les incisives basculent et viennent se positionner  sous les incisives supérieures. La contention est assurée par la pose d'une gouttière en orthorésine.

Exemple N°4 :

Jeune berger d'anatolie de 15 mois affecté par un articulé inversé en pince . La vestibuloversion des incisives centrales a été corrigée par la mise en place d'une vis Tekka  violette de 7mm et pose d'une chaînette élastique embrassant les deux incisives solidarisées par un bracket à anneau de manière à créer une rétention pour éviter le "ripage" de la chaînette (photo avant le retrait du bracket et après le retrait de la chaînette).

Le résultat est rapide mais malgré la rétention du bracket la chaînette a glissé sous les couronnes incisives et provoqué des lésions gingivales en vestibulaire et en interproximal (photo après retrait du bracket). Compte-tenu des lésions aucune chaînette n'est replacée et des points de sutures horizontaux au vicryl sont placés pour reconstituer  une barrière muqueuse vestibulaire.

La récidive est très rapide. Les deux incisives reprennent une position vestibulée . Leur articulé est de nouveau inversé.

La vis de traction ayant été laissée en place, une nouvelle chaînette est tendue (trés faiblement <50 gr) sur un bracket à crochets placé sur la face linguale des pinces de façon à éviter tout glissement et à diminuer les trauma sur la muqueuse.

La linguoversion est rapide : dés qu'elle est obtenue une gouttière de contention est coulée. La vis  est retirée (voir photo ci-dessous).                                                      

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Exemple de croc convergent sur un Bull Terrier :

- le croc droit s'impacte dans le palais
- l'espace entre la canine maxillaire et le coin est réduit
- la position du croc mandibulaire parait distalée (classe II discrète) : sa mésialisation pendant la correction sera gênée par la canine maxillaire et par le coin.

Autre exemple sur un Bull Terrier :

- la légère classe III  rend la correction du croc inférieur délicate car le mouvement de vestbuloversion nécessaire sera entravé par la position du coin maxillaire.



Les lésions infligées au palais sont de gravité variable :

Simple dépression en cupule

Cavité plus profonde à fond nécrotique

Ce cliché montre la narine droite du chien photographié au-dessus avec l'hémorragie en fond de cavité. Ce jetage unilatéral purulent confirme que la cavité est profonde et fait communiquer la bouche avec les cavités nasales.

Une radio montre que le trauma palatin dû à la cuspide de la canine provoque une ostéolyse apicale autour de la racine de la mitoyenne palatine.




Les différentes thérapeutiques :

         La réduction coronaire par meulage ou sciage

La réduction à la fraise fissure ou au disque diamenté s'accompagne d'une pulpotomie avec obturation étanche. Le meulage permet de supprimer la partie cuspidaire de la canine en évitant une effraction pulpaire, ce meulage peut  se répéter régulièrement en laissant le temps à la dent de fabriquer de la dentine secondaire permettant la rétraction pulpaire.

Exemple de canine maxillaire "sciée" dans le but de désarmer. Une dent ouverte laissée telle quelle évolue vers la pulpite et la nécrose.

Ce croc mandibulaire a été scié et associé à  une pulpotomie avec coiffage à l'hydroxide  de Ca et obturation au composite.

Exemple de gingivectomie de glissement sur une faible convergence des crocs (réalisée au Servotome). La cautérisation de la gencive en cupule de glissement sur la zone d'impact de la cuspide permet d'éliminer les tissus mous et d'utiliser l'os maxillaire comme plan incliné. L'épithélialisation est complète en 2 à 3 semaines (voir photo ci-dessous).

Les jeux représentent une alternative intéressante car ils permettent de corriger les faibles convergences. Faire jouer 20 mn, matin et soir, un chien avec une boule ronde lisse et dure (type balle de golf : voir schéma ci-dessous) entraîne une correction certes de faible amplitude mais douce et régulière .

Plans  inclinés de glissement en résine (cliché du Dr F. Debette) symétriques. Placés au maxillaire entre la canine et le coin et modelés suivant une pente calculée ils obligent le croc mandibulaire à se vestibuler pendant l'occlusion.
Le travail du plan incliné (actif) en position d'occlusion.

Voir un cas clinique

Sur ce cliché : à droite  (croc gauche) plan incliné  actif, à gauche (croc droit) plan incliné passif.

Un exemple de plan incliné passif (ou neutre) en tunnel.

Un plan incliné de glissement a été scellé au maxillaire.


Un plan de neutralisation est scellé au croc + coin maxillaire Droit.

Lors de convergence forte seul les écarteurs ou disjoncteurs sont capables de vestibuler les canines. Si la convergence est symétrique, l'écarteur est placé horizontalement entre les crocs. Dans le cas contraire la bague peut se positionner plus haut du côté qui nécessite la force la plus grande.Voir le cas clinique

Ce fil vestibulaire seul a effectivement réaligné l'arcade incisive inférieure mais n'a pas été suffisant pour permettre aux pinces mandibulaires de passer "en arrière" de l'antagoniste (pince maxillaire gauche).


Un deuxième montage est tenté pour vestibuler l'incisive supérieure :

- collage d'un bracket à crochets sur la pince (ortho fuji LC).
- collage d'un fil Santaloy sur les incisives adjacentes de manière à créer un vide entre le bracket et le fil.
- pose d'un anneau élastique entre le fil et le bracket. La pose de l'anneau n'est pas "standard" car l'anneau n'est pas tendu d'un crochet à l'autre, mais entoure le fil pour se clipper sur le crochet inférieur. De cette manière la force élastique n'entraîne pas un mouvement de translation rostrale mais plutôt un mouvement de vestibulo-version souhaité.

Une première tentative de correction est tentée avec la pose d'une plaque Hawley palatine baguée sur les canines maxillaires incluant un vérin tridirectionnel et placé en position ouverte pour tracter les incisives distalement. Seules les incisives centrales (pinces + mitoyennes) sont concernées par l'over jet et sont reliées au vérin par un stellite les englobant toutes les 4.

Photo de l'empreinte  à J 0 (le moulage a été retrouvé et photographié 6 mois après sa réalisation ce qui explique son mauvais état).

Après quelques jours de mise en traction du montage, la faiblesse du vérin et la flèche importante qui apparaît  nous obligent à modifier  tout le principe de traction :

- les éléments coulés sont conservés (bagues canines et stellite incisif) pour être réutilisés
- le vérin est remplacé par deux ressorts fermés Sentalloy Médium (150 gr)
- les ressorts sont fixés sur les éléments de rétention périphériques qui étaient noyés dans la   résine et que nous avons conservés.

Photo prise avant la mise en tension des ressorts. Les éléments rétentifs sur les bagues canines sont visibles ; ils vont nous servir à ancrer les ressorts. Les mêmes rétentions étaient conservées sur le stellite incisif et ont facilité l'ancrage des ressorts. Ce point d'ancrage incisif a été protégé par un dépôt de résine en goutte épaisse de manière à réaliser un léger plan de surélévation. On peut remarquer l'état inflammatoire de la muqueuse à la suite de la dépose de la plaque fendue.

 Vue à 3 semaines après la mise en tension des ressorts.

- le montage est bien mieux toléré que la plaque fendue (peu ou pas d'accumulation sous la plaque)
- la stabilité de l'ensemble est bonne
- les ressorts gardent une bonne élasticité et ne sont ni souillés ni entartrés.

Sur ces vues (de face et latérale) on peut voir que l'espace inter-arcade primitif de 6 mm s'est réduit pratiquement de moitié.



Après 3 semaines, un des deux ressorts s'est détaché. Le propriétaire a retiré le second lui- même. Deux nouveaux ressorts sont alors remontés sans déposer les couronnes. Le stellite est allégé de la résine excessive. La tolérance en bouche reste excellente.





Après 6 mois de traitement dont deux mois de contention avec une gouttière en résine  le résultat obtenu est assez satisfaisant. Une récidive est toujours possible compte tenu du temps relativement court de contention

 Le jour du retrait de la contention : vue de face


 Vue de profil : le contact inter arcade est satisfaisant (le décalage primitif en vest. était de 6 mm)

Un jeune whippet de 7 mois  est présenté  pour une malocclusion complexe. En effet  l'occlusion  de  ce  lévrier  est une Classe II  , incisive, canine et prémolaire. Sur le cliché ci-dessous le décalage interarcade  incisif est trés important (mesuré à 5 mm) et  la position de la  canine inférieure trés distalée laisse présager d'autres déviations.

Effectivement cette classe  II s'accompagne de  troubles plus graves  puisque l'on observe une véritable déviation  de  la mandibule liée au fait que la cuspide de la canine supérieure vient percuter en contact prématuré  la base linguale de la canine inférieure. Il s'en suit une déviation de la mandibule vers la droite (sans trop d'effet  torque).

Une  vue du coté gauche  de la mâchoire montre une canine inférieure gauche entrainée dans la déviation mandibulaire et qui percute la muqueuse palatine. La canine lactéale supérieure gauche est toujours présente.

La prremière phase du traitement  consiste à corriger la position de la canine supéreure droite indirectement responsable de la déviation car en contact prématuré avec la base de  son antagoniste. Cette correction passe par  la pose d'un  "Tomas" comme  vis d'appui  dans l'os maxillaire entre deux prémolaires (et à travers la crête gingivale)  puis une chaînette est tendue  sur  la canine et bloquée par deux plots de Verre ionomère placés en rétention.

Le cliché avec film rétrolavéolaire montre en effet que les incisives sont présentes mais incluses et nettement en position ectopique (étoiles sur le cliché ci-dessous).

La première phase d'un éventuel traitement orthodontique de désinclusion de ces dents passe par leur recherche en cautérisant la muqueuse en direction de la position théorique des cuspides estimée radiologiquement. Dés que les cuspides sont trouvées, le puits péricuspidaire est réalisé sur un millimetre de profondeur tout autour de la couronne avec l'insert "aiguille fine" du servotome.

. Sa stabilité sur la face vestibulaire des incisives est assurée par un bracket à anse dans laquelle est engagé un des maillons. Le bracket compte tenu de sa taille emjambe les deux incisives, il a été collé aprés mordançage de l'émail avec verre ionomère Ortho Fuji LC. La tension de la chainette est équlibrée sur les deux cotés; elle est glissée en interproximal entre les pinces et les mitoyennes.

Aprés deux semaines seulement le recul des incisives centrales est trés net; sans doutes trop rapide (excés de tension de la chainette), la gencive marginale est en récession et une petite poche vestibulaire est visible. La chainette est retirée et les incisives mandibulaires reviennent lentement au contact des supérieures. La vis laissée en place pour une récidive éventuelle  ou une traction sur une autre dent s'est avérée traumatisante pour la face inférieure de la langue, lors de la visite de contrôle elle  est equipée d'une nouvelle chainette pour légèrement lingualer la mitoyenne droite qui est un peu vestibulo-versée. Sur la mitoyenne un bracket est collé pour éviter le glissement de la chainette. Une goutte de verre ionomère est déposée sur la tête de la vis pour la rendre plus atraumatique.

Le jour du retrait de la vis orthodontique, le saignement est minime, effraction tissulaire trés réduite. La mitoyenne droite est alignée sur l'arcade (légère béance du sulcus provoquée par l'excés de colle), les pinces se sont légèrement vestibulées et retrouvent la ligne d'arcade.

L'occlusion est trés correcte ; elle sera stabilisée par la mise en place d'une gouttière en ortho résine sur l'arcade incisive inférieure pendant un mois pour prévenir la récidive.