CAS CLINIQUES

Cas N°1

Labrador adulte présentant depuis plusieurs mois une fistule infra orbitaire.

Lorsque l'on soulève la babine droite la carnassière supérieure droite est recouverte d'une volumineuse plaque de tartre dont  la partie postérieure recouvre la  racine distale.

La radio (RGV Julie) montre une lyse trés importante de la racine distale et de l'os alvéolaire qui l'entoure.
"Chez les chiens transporteurs de bâtons et de cailloux (labrador !) les microtraumatismes répétés infligent à la pulpe dentaire, hémorragique ou non, des traumatismes tels qu'ils aboutissent à sa nécrose. Communiquant par le foramen des apex radiculaires avec le parodonte, notamment à la racine distale, des granulomes périapicaux se forment. Les cellules ectodermiques vestigiales de la lame dentaire primitives s'organisent pour former les parois d'un kyste dont le contenu s'infecte rapidement. Les exsudats, le pus, envahissent le sinus maxillaire (réduit chez les carnivores et trés proche des apex de la carnassière) et réalisent aprés destruction osseuse  et cutané, une fistule qui s'ouvre à l'extérieur. "Gilles Chaudieu, Encyclopédie Vétérinaire.

L'origine des fistules infra orbitaires est en fait le plus souvent liée à une pathologie siégeant sur la carnassière :

- soit et c'est le cas le plus fréquent  consécutive à une fracture horizontale ou en "éclat" avec exposition pulpaire et secondairement pulpite, nécrose, abcés apical et génèse d'une fistule externe.
- soit comme il est expliqué plus haut à la suite de trauma répétés sur cette dent qui aboutissent eux aussi à terme à la nécrose pulpaire et la création d'une lésion péri apicale et cela sans fracture, ni exposition pulpaire.
- soit à la suite d'une parodontite localisée avec poche profonde progressant vers l'apex et réalisant par cheminement desmodontal un abcés apical.

Il semble que le cas présenté ici  ait  pour étiologie, à la fois une parodontite centrée sur la racine distale, et une nécrose pulpaire dans une des racines mésiales (origine traumatique  ?) retrouvée aprés l'avulsion. Il n'y avait pas de fracture dentaire radiologiquement visible ni macroscopiquement visible aprés l'avulsion.

L'extraction est décidée.

L'extraction débute par une section coronaire. La première coupe est réalisée entre les deux racines mésiales et la racine distale. Elle débute par l'échancrure intercuspidaire pour finir dans la furcation.

Un luxateur élévateur permet de luxer facilement la racine distale.

Cas N°2





Chez ce berger il n'y a pas de fistule mais une simple tuméfaction infra orbitaire.

Lorsque l'on soulève la lèvre la carnassière supérieure est recouverte par une volumineuse plaque de tartre. Le sillon sulculaire est suitant et légèrement hémorragique en mésial. Il n'y a pas de fracture coronaire visible.

Lors du sondage la sonde pénètre dans une "poche" profonde en face vestibulaire. Cette poche semble en relation avec la tuméfaction. Dans ce cas clinique il n' a pas été pris de radio, mais la décision d'extraire la dent est prise.
Compte tenu de l'absence de mobilité de la dent  cette extraction est précédée par un lambeau d'accés pour  patiquer une alvéolotomie externe. Deux incisions verticales de décharge de part et d'autre de la dent permettent de soulever un lambeau suffisant.

Lors de réalisation du lambeau un orifice  rond, fistulaire ,(voir flêche) est découvert en regard de l'apex de la racine distale. L'abcés apical a lysé la paroi alvéolaire vestibulaire et s'est déversé sous la muqueuse participant à la formation de la tuméfaction infra orbitaire.
La sonde a, en réalité, sondé l'espace sous muqueux et non l'espace desmodontal : la dent était enkylosée et l'alvéolotomie a facilité l'extraction. Sutures classiques au fil résorbable.

Chez ce beauceron une fistule oro-nasale consécutive à des complications consécutives à  l'extraction de la carnassière supérieure droite est présente depuis plusieurs mois. Deux curetages osseux avaient   été nécessaires pour venir à bout du foyer d'ostéomyelite résiduel (les analyses histologiques n'ayant pas révélé de processus néoplasique). La perte de substance importante à la suite de la deuxième ostectomie maxillaire avait laissé une ouverture fistulaire  ovalaire de 1,5 cm sur 0,8 cm  située à l'emplacement de la carnassière. Cette ostectomie a permis la guérison complète du site infecté et la fistule est relativement bien tolérée pendant plusieurs mois.
Le traitement de la fistule est  toutefois décidé aprés ces quelques mois car le chien présente un jetage unilatéral droit discret mais permanent lié au passage d'eau et d'aliments dans les fosses nasales et cela d'autant plus facilement que la communication est trés postérieure.


La technique choisie est celle du double lambeau :

Aprés incision d'une fine bande des marges de la fistule tout en la laissant en place maintenue par deux petits pédicules, cette bande est repliée dans l'ouverture et particepera à la reconstruction.
- le premier lambeau est constitué par un lambeau de retournement palatin muco périosté de pleine épaisseur. Le fragment de palais est retouné sur sa chanière crestale et suturé  à points séparés sans tension aux berges vestibulaires de la fistule cruantées par scarification du bord latéral avant suture.

Le clamp visualise le site donneur palatin : deux incisions de décharge parallèles de part et d'autre de la fistule et médialement (perpendiculaires à la crête gingivale et en direction du raphé palatin) réunies par une 3° incision perpendiculaire aux deux premières de façon à faire pivoter le lambeau aprés son clivage du palais dur à l'élévateur périosté. La face orale de la muqueuse palatine est alors contre l'orifice de la fistule. Sutures à points séparés au fil résorbable sur les 3 cotés du volet retourné.

Le 2° lambeau recouvrant le premier est un lambeau de muqueuse alvéolaire labiale (lambeau pédiculé labial de rotation) : lambeau muqueux d'épaisseur partielle prélevé à la face interne de la lèvre et pédiculé sur une grande largeur. Ce lambeau doit recouvrir sans tension le premier lambeau surtout dans sa partie latérale  externe c'est-à-dire sur la crête de sutures soumises aux tensions diverses. Les sutures se font au fil résorbable.

Un simple surjet referme le 2° site donneur sans tension naturellement car la muqueuse de la face interne de la joue est trés souple.

Dans ce cas la fermeture est classique "bord à bord" ( la plus simple à réaliser). "Elle est normalement à réserver à la fermeture de fistules de petite taille (P. Hennet) car des tensions apparaissent rapidement. Il est aussi préférable d’utiliser cette technique pour la fermeture de fistules récentes (au moment d’une extraction dentaire par exemple)". Dans le cas présenté ici la tentative de fermeture de la fistule a été décidée en fin de détartrage et nous avons opté pour cette solution provisoire et simple, alors que la taille de la fistule et son ancienneté auraient nécessité une technique plus élaborée (double lambeau). Après avoir paré les bords de la fistule, les deux plans muqueux sont ensuite suturés  bord à bord et de manière éversante à l’aide de points simples monobrins résorbables.

                                 Fistule centrée sur la canine,ovalaire, non récente.

Les bords de la fistule sont  excisés  mais  la corolle est laissée en place par le biais  de  deux pédicules  permettant de  constituer  une bride centrale  (élement  participant au comblement fistulaire)

Avant  de suturer des "patch" de fibrine homologue préparés  avant l'intervention à partir de plasma du patient  sont placés sous la suture  à points en U. Ces bandes de fibrine  participent également au comblement fistulaire.