1° cas clinique

 

 

 

Un chien berger de grande taille agé de 15 mois présente une agénésie de la 4° prémolaire mandibulaire gauche. Dans un soucis esthétique les propriétaires souhaitent la pose d'une couronne céramo-métallique sur implant.

Sur ce cliché le diastème constitué par l'absence de la prémolaire en avant de la carnassière est facilement reconnaissable (flèche bleue). On peut déjà remarquer la présence de tartre sur la carnassière supérieure (partie mésiale).

 

 

 

 

 

 

 

 

 Les radios (RVG Julie) montrent une hauteur d'os suffisante (>13 mm, photo de gauche) et une épaisseur mandibulaire correcte (>7mm en en linguo-vestibulaire).La qualité de l'os semble correct en densité.

 

 

 

 

Le choix de l'implant se porte sur un implant universel TEKKA : In -Kone Universal de diamètre 3,5 mm et de longueur 8,5 mm.Il s'agit d'un implant cylindro conique avec profondeur de filetage croissant. Ler filetage cervical est dit "Twinthread" avec dédoublement pour une meilleure répartition des contraintes et une préservation de l'os cortical.La pointe est constituée par une triple ailette autotaraudante.

 

Les étapes chirurgicales ainsi que  les phases de forage et d'implantation ont été conduite sous les directives du Dr H.P FABAS , stomatologiste.

 

 

Dissection de la crête gingivale à l'élévateur de Molt.

Séquences de forage: foret pilote pointeur de 2mm,foret étagé de 3mm (1000 tours/mn) puis foret terminal de 3,5 mm(100 tours/mn).

Préhension de l'implant avec la clé porte-implant contre-angle ou manuelle

Vissage en bouche, couple maximum d'insertion : 70 N.cm - 15tr/min

 

 

Mise en place de la vis de couverture avec la clé porte-implant manuelle. Serrage manuel (10 N.cm maximum)

 

Radio de contrôle post-op.

Après 3 mois d'osteo-intégration :aspect tuméfié de la muqueuse traduisant une légère surinfection sur le site attribué à une mauvaise résorption des sutures résorbables  (vicryl tressé qui ne constituait pas le bon choix : le Pds monofil aurait été préférable).

Anesthésie locale a l'articaïne adrénalinée en vue d'une réouverture du site d'implantation : incision crestale à la lame de 11.

Positionnement du transfert d'implant dont une face est plane pour faciliter son repérage dans l'empreinte.

Prise d'empreint classique au silicone : double empreinte (lourd+leger)

 le positionnement du transfert (en bas à droite l'analogue d'implant)

positionnement du transfert coiffé de l'analogue

Une vis de couverture (avec hauteur de muqueuse 1.5 mm) est placée . Pas de sutures sur la muqueuse.

15 jours aprés la mise en place de la vis de cicatrisation la muqueuse semble correcte (l'indication 1,5 sur la vis signifie qu'elle ménage une hauteur de muqueuse de 1,5 mm.

Une vue du platre avec le transfert (Pop-up) en place sur l'analogue d'implant.

 

Une autre vue du platre avec positionnement d'un pilier droit vissé en lieu et place du transfert :le faux moignon est un pilier droit indexé de diametre 5 mm ,hauteur de muqueuse 1,5 mm

 

Essayage et vissage du faux moignon droit.

Collage de la couronne céramo métallique qui s'adapte bien mais qui ne nous satisfait pas esthétiquement en raison du hiatus muqueux au collet mésial . Il faut espérer une légère hypertrophie gingivale mésiale avec le temps pour combler le manque de hauteur muqueuse (peut être aussi lié à une chape métallique trop volumineuse.

 

 

 

 

2° cas clinique 

L'incisive (11) de ce jeune Snauzer a été fracturée accidentellement
ne laissant dépasser qu'une moitié coronaire.
Après pulpectomie et obturation (Zoe) une reconstitution en céramique est envisagée.
 


Une première empreinte est prise avant la mise de dépouille pour réaliser une provisoire en résine (la 22 et la 23 ont été cassées sur le moulage par la suite).


Aprés la taille du moignon (à la suite de la pulpectomie et traitement endocanalaire) empreinte unitaire en technique de la double empreinte .


Aprés préparation du canal,  un calcinable est placé avant une nouvelle empreinte.


              Pose d'une provisoire en résine

A partir de cette empreinte,  l'inlay core et la couronne céramique définitive sont élaborés
                 Couronne céramique
            L'inlay core
              Les deux éléments

                                                              La couronne scellée (Fuji )

 

 

 

 

Deux mois aprés le scellement, chute de la couronne : voir cliché ci-dessous

 

La radio montre une égression du fragment radiculaire résiduel (la fleche bleue représente la différence de hauteur de l'apex des deux incisives centrales 11 et 21) . L'extraction du séquestre radiculaire est décidée. Le site alvéolaire est inflammatoire et légèrement exsudatif autour du fragment. L'avulsion est aisée.

 

Sur ces deux clichés pris aprés l'obturation (à gauche) et aprés la dépose de la provisoire (à droite) on remarque déja, outre le granulome apical, un début  d'égression radiculaire. La perte de l'inlay était prévisible !

 

 

 

Une  radio de contrôle permet de s'assurer de la qualité de l'avulsion. Dans l'optique d'une possible mise en place d'implant,  la cavité alvéolaire est remplie de substitut osseux macroporeux  type Bio actis granules (photo de droite) : ce substitut macroporeux contient de l'hydroxyapatite et du phospahte tricalcique beta. La dissolution du phosphate tricalcique libère des ions calcium et phosphate qui intergissent en précipitant  en hydroxyapatite similaire à l'os naturel.

Aprés 3 mois la cicatrisation semble radiologiquement correcte et l'hydroxyapatite a rempli correctement le déficit osseux.La pose d'un mini implant est décidée.

 

                                                            Le mini implant "or-implant"

Contrairement aux implants de taille "classique", les mini implants jouent de la nature visco-élastique du tissu osseux, ceci à la manière des vis de fixation orthopédiques. Le protocole chirurgical des Minis implants ne requiert pas d'ostéotomie sur toute la longueur du foret, mais juste un forage de la corticale, ou d'un tiers environ de la longueur filetée de l'implant. L'implant est capable de forer son chemin dans l'os alvéolaire, avec aisance et efficacité.
Son filetage particulier permet un contact intime entre l'os et la surface de l'implant, assurant une stabilité primaire permettant une mise en charge immédiate, avec succès.
Le MDL est profilé pour résister à un couple de torsion élevée. Son point de fracture est à 86 Ncm.

• COL POLI MIROIR

• L'implant MDL a été conçu avec un col lisse, afin d'optimiser la réponse des tissus mous à ce niveau. Tous les instruments Drive-Lock s'engagent sur la tête sphérique de l'implant avec précision. Le pilier lui, s'engage intimement sur le chanfrein situé au sommet du col.
  Ce chanfrein indique le niveau correct de placement de l'implant. Deux options prothétiques sont offertes avec les MDL : overdentures, avec les Orings (joints toriques dans leurs capsules métalliques), qui sont capturés dans la prothèse amovible existante ; ou prothèse fixée transitoire, avec les piliers scellés sur les têtes d'implants.
  Le pilier fonctionne aussi comme transfert et peut être fraisé au laboratoire pour établir le parallélisme.

 

 

Aprés 3 mois un implant "Or-Implant" est placé dans le diastème résiduel.

 

La muqueuse est décollée en vestibulaire" et lingual à l'élévateur décolleur de Molt après une incision crestale à la lame de 11.L'implant Or -Implant est un Implant de 10 mm avec un diamètre de 2,5 mm .Il est mis en place après forage à 1 mm , puis vissage manuel et blocage à la clé dynamométrique.La muqueuse est suturée en vestibulo lingual avec un point unique au résorbable.

 

Un attachement femelle muni d'un "O-Ring" est clippé sur la tête de l'implant (partie mâle)

jusqu'à totale insertion.Il tourne facilement sur la tête de l'implant et joue le rôle d'une vis de cicatrisation ou vis de couverture (hauteur 2 mm environ).

 

 

Aprés 12 semaines d'osteointégration (temps trop court !) une radio de contrôle ne montre pas trop de signes de non intégration.

Le "O Ring " est bien toléré par la muqueuse gingivale

 

 

Le "O Ring" faisant office de vis de cicatrisation esr retiré.

 

                            Positionnement du transfert de laboratoire avec un méplat d'orientation et des rainures de rétention.

Vue agrandie du transfert de laboratoire .

 

Prise d'empreinte en technique de double empreinte et expédition au laboratoire avec avec l'analogue de laboratoire.

 

L'implant "or implant" avec de gauche à droite , l'O Ring , le pilier , le transfert de laboratoire.

 

Ci dessus l'unitaire avec l'analogue d'implant en place.

A réception de la couronne céramo-métallique (Inlay-onlay) celle ci est placée aprés retrait du capuchon constitué par le "O ring".

La couronne en place.

 

 

 

3° cas clinique 

 

  Chien de 2 ans ayant accidentellement perdu la 23. Aprés 6 mois de cicatrisation il est décidé de placer un implant .

 

 

La chirurgie d'abord est classique ; la contention des lambeaux d'accés est assuré par un assistan muni de pinces a préhension mousse et d'une griffe sur manche souple.L'implant est vissé avec les mêmes séquences que le cas précédent:

Dissection de la crête gingivale à l'élévateur de Molt.

Séquences de forage: foret pilote pointeur de 2mm,foret étagé de 3mm (1000 tours/mn) puis foret terminal de 3,5 mm(100 tours/mn).

Préhension de l'implant avec la clé porte-implant contre-angle ou manuelle

Vissage en bouche, couple maximum d'insertion : 70 N.cm - 15tr/min

Une vue de la trousse  Tekka utilisée.

Les deux systèmes de préhension des volets du lambeau d'accés

De bas en haut: fraise boule pour la prépararion du site osseux,foret pilote pointeur de 2 mm, foret étagé de 3 mm, foret terminal de 3 mm.

Une vue rapprochée du foret terminal avec les deux repères à 8,5 et 11,5 mm.

En haut le tounevis servant à la préhension  et au vissage de l'implant.Dessous la clef dynamometrique pour le serrage définitif.

La vis de couverture de couverture est placée dans l'intrados de l'implant

Le lambeau est refermé avec deux points résorbables (polysorb 2-0)

 

 

 

Un lambeau pour alvéolotomie (distal par rapport à la canine) permet de découvrir une lésion tumorale sous la canine, dans la partie interne de l'alvéole et se prolongeant apicalement. L'examen anatomopathologique  a montré l'existence d'un fibro sarcome trés invasif.

 

Sur cette image (aprés retrait de la canine)  la tumeur blanchâtre est visible sur le plancher de l'alvéole : son développement s'est fait également en direction apicale avec effondrement de l'os en regard des cavités nasales et pénétration d'une partie de la néoplasie dans ces cavités.

La portion de tumeur retirée des cavités nasales.

 

 

Le site opératoire aprés exérèse des masses tumorales. Les cornets nasaux sont visibles en fond de cavité.

Le lambeau de recouvrement suturé à points séparés en fin d'intervention.

 

 

Après résection tumorale un cube d'os déspécifié est retaillé aux dimentions de la cavité, il est introduit dans la cavité d'exérèse et imbibé d'adriblastine : la dilution utilisée permet d'absorber 5 mg sous un volume de 1 ml.

D'une façon générale, les volumes utilisés oscillent entre 0,5 ml (2,5 mg) et 1 ml (5 mg) en fonction de la taille de l'implant.

Antibiothérapie classique et meloxicam.

 

 

 

La tolérance locale a été excellente. Pas de nécrose des tissus environnants.

 

 

Suivi :   3 ans après la première intervention, et 20 mois aprés la pose du greffon (le cube d'os implanté n'a pas été retiré).

Une tuméfaction "osseuse " trés dure, indolore est visible sur le cliché. La masse indurée est nettement en position dorsale externe (sur le chanfrein).

 

Radio (RVG ) à 3 ans, soit 20 mois après la xenogreffe  (voir cliché ci-dessus), confirme l'expansion "osseuse" du processus néoplasique avec cette image en "buisson" caractéristique des sarcomes.

Sur le plan fonctionnel le chien n'a aucun problème. La tuméfaction est indolore. La rémission (partielle) est de 3 ans .

Réintervention en janvier 2009 soit 25 mois après la 1° xenogreffe : la masse quoique indolore a augmenté de volume (de la taille d'une petite orange), elle est très dure et la  décision d'une nouvelle exérèse est prise.

Une vue de la masse (7X5X4) aprés exérèse.
3 semaines aprés la dernière intervention (photo transmise par le propriétaire : vue extèrieure du museau)
(photo transmise par le propriétaire :vue intérieure sous la babine)

 

 

Le meme chien 4 ans aprés la première intervention; la lésion est stable par rapport au cliché ci dessus pris un an avant.

 
Cas clinique N° 2 : pointer de 8 ans. Opéré en 2004 pour un sarcome à cellules  étoilées

Ci dessus cliché aimablement transmis par le propriétaire (dec.2008)



Cas clinique N° 3  : cocker anglais femelle de 9 ans


Référé en avril 2007 pour une récidive de tumeur centrée sur la canine supérieure gauche (fibro sarcome). La première intervention remonte à un an .

Cas clinique N° 4  : lévrier male de 9 ans

Opéré pour un  fibrosarcome maxillaire . La tumeur est centrée sur la canine maxillaire droite .La masse a la taille d'un oeuf environ. 

 

                                                                     post op. immédiat

  A un mois (post opératoire) l'emplacement de la canine reste trés inflammatoire  , le palais est trés bombé traduisant une extension de la tumeur vers les cavités nasales.

Cliché à 4 mois aprés la dernière intervention .

Chez le chat persan la linguoversion de la canine est une déviation  assez souvent rencontrée. Elle peut provoquer une malocclusion  et des problèmes de déviation de la mandibule car la canine inférieure antagoniste peut subir un contact prématuré.

Dans  le cas présenté ci-dessous  la malocclusion, liée à la malposition d'une canine maxillaire, nous imposait soit l'extraction de  la canine maxillaire  gauche (à droite sur la photo) soit une tentative  de repositionnement de la dent après luxation-réimplantation et cela malgré les risques  de non ostéo intégration de la dent dans son nouveau site ou de nécrose avasculaire de la pulpe. La canine gauche était linguo et disto versée ; il fallait donc la vestibuler et la mésialiser. Le but de cette tentative de traitement  est de déplacer la dent au cours de sa luxation de la manière la  plus atraumatique possible et de la stabiliser  dans une position optimum par la pose d'une contention rigide en résine prenant appui sur l'autre canine et la ligne d'arcade incisive (arche canines-incisives).
La dent est doucement  luxée sans l'extraire à partir de sa position palato distale  anormale, elle est mésialisée et vestibulée, puis lorsque sa position normale est obtenue (avec occlusion physiologique ) elle est maintenue en place par un set up en résine (orthorésine) dont le scellement est assuré par sa propre rétraction.

Une vue après la pose de la contention en résine.

Très rapidement (une heure) après la pose de la résine (non collée) un saignement s'insinue entre la résine et la canine et compromet la qualité de l'auto-scellement par la résine (lié à  sa rétractation). La résine est déposée, nettoyée, séchée, le site est également nettoyé et séché puis la gouttière de résine  est replacée et scellée au verre ionomère (ortho fuji LC), elle sera maintenue en place un mois.

La gouttière replacée et scellée au verre ionomère. Elle sera maintenue en place 1 mois.

Après 7 mois la canine réimplantée est  toujours en place, elle ne présente pas d'hypermobilité et n'est pas sensible (à la percussion et au froid). Sa cuspide  est légèrement fracturée sans effraction pulpaire (fracture survenue lors du retrait de la résine par la morsure du davier  qui a ébréché l'extrémité de  la dent), la gencive marginale est rouge car le collet de la dent est encore recouvert de ciment de scellement.

Sur cette vue : la gingivite marginale liée à la présence de ciment verre-ionomère que l'on devine sur les faces vestibulaire et distale. L'occlusion est satisfaisante.
Une radio de l'apex est prévue à court terme.