endodontie vétérinaire

pré op fracture incisive 25 juillet 2014Un chien de la race Berger Blanc Suisse est amené en consutation pour diagnostic radiographique d'agénésie dentaire au niveau des arcades mandibulaires. Au cours de l'examen, une fracture coronaire compliquée au niveau de la dent 102 (incisive I2 maxillaire droite) est identifiée.

Ne sachant pas à quand remonte cette lésion dentaire, nous décidons de réaliser une pulpectomie. Ce soins dentaire permettra d'éviter le développement d'une affection apicale (kyste apical voir abcès apical) au niveau racinaire associée à de la douleur et de l'inconfort pour le chien.

 

 

La pulpectomie est réalisée selon un protocole standardisé per op fracture incisive 25 juill 2014

- avec une lime K ISO 20, la longueure de travail pour le soin endodontique est mesurée

- la cavité pulpaire étant bien accessible, il n'est pas nécessaire d'utiliser des forets de Gates afin d'augmenter le diamètre d'ouverture

- après extraction de la pulpe dentaire avec un tire nerf ISO 20, la cavité pulpaire est nettoyée et raclée : les limes H ou lime de Hedstroem (racleurs) sont utilisées dans l'ordre croissant de la taille ISO 20 à la taille ISO 40. Entre chaque passage, un rinçage à l'hypochlorite de soude 35% est réalisé ainsi que la vérification de la conservation de la longueure de travail. En effet, l'augmentation du diamètre des limes de Hedstroem peut entrainer une condensation de débris au niveau de l'extrémité racinaire de la cavité pulpaire.

- à la fin du nettoyage, un séchage de la cavité est réalisé avec des pointes de papier absorbant ISO 30

- à l'aide d'un lentulo, une pâte zinc/eugénol est déposé sur les parois de la cavité afin d'assurer une aseptie complètre ainsi qu'un remplissage des tubuli dentinaires

- une pointe de gutta percha taille 30 est insérée dans cavité pulpaire. Après découpe à chaud du surplus, la gutta percha est condensée à froid dans la cavité

- à l'aide d'une fraise à cône renversé, la cavité est nettoyée et préparée pour réceptionner l'amalgame métallique post op fracture incisive 25 juill 2014qui finalisera la pulpectomie.

 

Une radiographie de controle post-opératoire immédiat est réalisée et montre une cavité pulpaire comblée totalement.

 

L'amalgame métallique atteint 80% de ses capacités de résistance mécanique à la compression et à l'abrasion dans les heures suivant son utilisation et 100% au bout de 48h. Consigne est donnée de ne pas permettre les jeux de mordant pendant 1 semaine. Une radiographie de contrôle est proposée dans 12 mois. 

    Les fractures dentaires sont fréquentes chez nos compagnons, notamment les chiens de travail. Leur activité de mordant ainsi que la modernisation des tenues des Hommes d'attaque dans lesquelles sont intégrées des fibres de Kevlar provoquent des contraintes importantes sur la dentition et des fractures. Lors de fractures coronaires compliquées (avec exposition de la pulpe dentaire), le facteur "temps" est primordial.

Une biopulpotomie partielle (coiffage direct de la pulpe dentaire pour conserver une dent vivante) est réalisable dans les premiers jours suivant la fracture. Le taux de réussite est de plus de 88% dans les premières 48h et chute 40% de 2 à 7 jours. Après une semaine, une biopulpotomise totale (dévitalisation dentaire) est nécessaire.

 

Ce cas illustre une fracture coronaire compliquée d'une prémolaire PM4 mandibulaire gauche suite à une activité de mordant. La fracture a été détecté par le propriétaire il y a une semaine avant la prise en charge. Une biopulpotomie totale est donc décidée.  

 

- Etape 1 : individualisation des canaux pulpaires

 

    CAM00050La PM4 mandibulaire est une dent biradiculée. Lors de la dévitalisation, il faut retirée l'ensemble de la pulpe dentaire. La fracture touche l'ensemble de la face occlusale de la PM4. Sur la radiographie, on voit nettement la communication avec la chambre pulpaire. A l'aide d'une fraise boule tungstène, nous réalisont un alésage du site fracturaire afin d'accéder au deux canaux pulpaires racinaires.

 

 

 

 

- Etape 2 : dévitalisation et préparation des canaux pulpaires

 

A l'aide de tire-nerf ISO 30, les pulpes racinaires sont extraites. Après rinçage à l'hypochlorite de sodium 2.5%, la CAM00051préparation des canaux est initiée. Une lime K ISO 20 est introduite dans chaque canal afin de déterminer la longueur de travail validée par radiographie per-opératoire. La préparation canalaire nécessite l'utilisation en alternance du plus petit au plus gros diamètre ISO de lime K pour préparer le canal et de lime H pour élargir le canal. Entre chaque passage de limes, un rinçage à l'hypochlorite de soude 2.5% est réalisé suivi d'un test de la longueur de travail avec la lime K ISO 20.

A la fin de la préparation des canaux, ceux-ci sont nettoyer avec une alternance d'hypochlorite de soude 2.5% et d'une solution d'EDTA. Les canaux sont ensuite séchés avec des pointes de papier de diamètre ISO identique aux limes utilisées.

 

- Etape 3 : remplissage canalaire

 

CAM00040Les canaux pulpaires préparés sont enduits d'un ciment canalaire Zinc/Eugénol. Celui-ci possède une action antiseptique et lubrifiante pour les cônes de gutta percha. Après application à l'aide d'un lentulo, un maître cône de gutta percha est inserré dans chaque canal pulpaire. Celui-ci doit atteindre l'extrémité de chaque canal afin d'assurer un comblement parfait. A l'aide d'un fouloir à gutta, celle-ci est condensée afin d'inserrer de nouveaux cônes jusqu'à l'obturation complète des canaux. Les bouquets de cônes sont alors sectionnés à la lame chaude au niveau de l'entrée des canaux.

Une couche de verre ionomère est appliquée pour créer un fond de cavité dur comme support pour la fermeture de la dent.

 

 

 

- Etape 4 : fermeture de la dent

 

CAM00052Deux possibilités s'offrent à nous : l'utilisation d'un amalgame (base métallique) ou d'une résine composite. Ce chien réalisant du mordant, CAM00041nous optons pour l'utilisation d'un amalgame qui possède, de part sa composition, des propriétés supérieures de résistance à la pression et à l'abrasion. Celui-ci est appliqué et façonné au niveau de la cavité rétentive réalisée au niveau de la couronne dentaire.  

 

Le chien doit être mis au repos pendant 1 mois minimum avant la reprise de toute activité de mordant.

Un teckel adulte présente une fistule mandibulaire au niveau de la branche horizontale , à hauteur de la carnassière; Plusieurs traitements antibiotiques ont été essayés avec des rechutes systématiques.racine-5.PNG

                               L'orifice de la fistule est visible sur la branche mandibulaire droite.

 

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Un examen attentif de la carnassière mandibulaire droite montre une petite tuméfaction punctiforme sous le collet.

Une radio rétro alvéolaire est exécutée.

 

 

 

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La radio montre un abcés apical en regard de la racine distale de la carnassière. Cet abcés communique avec une galerie nettement visible (trajet gris) qui aprés un court passage horizontal en direction mésiale plonge verticalement en lysant l'os cortical externe et se projette dans le trajet de la fistule cutanée.

 

L'extraction est décidée.racine-3.JPG

Section de la couronne en deux parties en direction de la furcation et avulsion douce en rotation de façon à limiter le risque de fracture osseuse compte tenu de la lyse corticale externe .

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                           Le site opératoire aprés avulsion . Aucune antibiothérapie prescrite.

 

Dans ce genre d'extraction le risque de fracture est d'autant plus grand  que l'os est altéré et que les racines ont des apex "crochus " comme sur la photo ci dessous .

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Les chiens sont peu affectés par les caries. Elles peuvent se rencontrer sur n'importe quelle dent mais les prémolaires, molaires et canines semblent les plus affectées.
Les chats sont encore  plus rarement touchés par les caries vraies.


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Exemples de caries de Classe I (cavité débutant dans les défauts naturels des dents, fissures méplats) ici sur les surfaces occlusales planes des molaires (fréquentes).



Cas N° 1 : carie sous gingivale  de classe V  de la canine traitée aprés lambeau

L'accés difficile pour le traitement de cette carie a nécessité l'étape du lambeau. Ici deux incisions de décharge de pleine épaisseur. La carie est traitée classiquement : compte-tenu de sa profondeur, un coiffage à l'hydroxyde de Ca est déposé en fond de cavité. Obturation cavitaire au verre ionomère Fuji Photopolymérisable, polissage et repositionnement du lambeau et sutures.





Cas N° 2 : carie  de classe V  de la canine



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La carie située en région mésio vestibulaire à mi hauteur de la couronne. La pulpe n'est pas exposée. La cavité rétentive est réalisée dans la dentine, puis la pulpe est protégée par l'application d'un gel à l'hydroxyde de Ca en fond de cavité (Dycal). Comblement  au composite  photopolymérisable.

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Cas N°3: carie de la face vestibulaire d'une prémolaire



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Une carie sur la face vestibulaire de prémolaire inférieure d'un teckel à poil dur avant son comblement.

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Trés grande carie au collet de la prémolaire , centrée sur la furcation.

 

 

Cas N°4 : carie sous gingivale , face vestibulaire de la canine

 

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Carie sous gingivale sur ce jeune chien .La dent est douloureuse , la projection apicale est sensible à la palpation.  La récesion gingivale permet d'apercevoir une partie de la cavité.


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La radio (julie) permet d'objectiver une pathologie apicale plutôt en faveur d'un abcès en raison de la douleur projetée

 


Une pulpectomie est décidée. Un lambeau d'accès (photo ci dessous) favorise l'accès à la cavité et le traitement.La cavité s'avère profonde avec exposition pulpaire.

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Image du lambeau d'accès et de l'étendue de la cavité.Compte tenu de la courbure de la canine de ce beauceron les racleurs et tire nerfs sont introduits à la faveur d'une ouverture mésiale au dessus du collet.Traitement endocanalaire classique (Zoé).


 

 
1° cas : fracture de croc


  Le croc mandibulaire droit (44) de ce bouvier de 2 ans a été fracturé accidentellement
ne laissant dépasser qu'un tiers coronaire.
Après pulpectomie et obturation (Zoe) une reconstitution en céramique est envisagée
.





Vue latérale du croc cassé aprés dévitalisation et comblement canalaire (Zoé + cônes de Gutta)





Au cours de l'obturation, rupture d'un racleur de 60 mm. La cavité est préparée de façon à recevoir un mini pivot pour l'inlay. Les points au vircyl visibles ferment le lambeau d'accès permettant une taille du moignon très apicalement en sous gingival pour assurer une élongation coronaire suffisante.





Après obturation et mise de dépouille avec épaulement un cavit est laissé en place pendant l'élaboration de la couronne.







Deux couronnes ont été élaborées : une céramo-métallique (à gauche) en vue vestibulaire  et une céramo-céramique (à droite) en vue linguale. La couronne en céramo-céramique sera choisie  et placée,  l'autre est conservée en cas de déhiscence de la prothèse.





Une vue rapprochée de la céramo-métallique : chape en chrome cobalt et cosmétique céramique "GC initial."






                          
Une vue de l'intrados de la céramo-métallique avec la chape en métal.





                
Une vue de la céramo-céramique (Zircone-alumine avec cosmétique VM7 Vita) avec l'inlay et son pivot réduit.





 
 L'inlay en place sur le modèle.








 
Le jour du scellement de la couronne : le cavit est déposé, les points de suture du lambeau sont retirés,  les lambeaux  sont partiellement réclinés pour faciliter le positionnement de la céramique (noter la déchirure du bord libre de la gencive au niveau de la papille liée au vicryl qui a "scié" la muqueuse).




Scellement de l'inlay au verre ionomère (GC Fuji)





Positionnement et scellement de la céramo-céramique ( GC Fuji)




Les lambeaux  sont suturés de nouveau (Vicryl)





                      
Contrôle radio permettant de vérifier l'obturation sur le corps de la racine.




              
  Contrôle radio de la partie coronaire et de la portion proximale radiculaire.


 

 


                                              2°  cas : fracture d'incisive

L'incisive (11) de ce jeune Snauzer a été fracturée accidentellement
ne laissant dépasser qu'une moitié coronaire.
Après pulpectomie et obturation (Zoe) une reconstitution en céramique est envisagée
.
 


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PICT0034Une première empreinte est prise avant la mise de dépouille pour réaliser une provisoire en résine (la 22 et la 23 ont été cassées sur le moulage par la suite).


decembre-09 6073Aprés la taille du moignon (à la suite de la pulpectomie et traitement endocanalaire) empreinte unitaire en technique de la double empreinte .

PICT0045
Aprés préparation du canal,  un calcinable est placé avant une nouvelle empreinte.

PICT0033
decembre-09 6074              Pose d'une provisoire en résine

PICT0033A partir de cette empreinte,  l'inlay core et la couronne céramique définitive sont élaborés
PICT0046                 Couronne céramique
PICT0047            L'inlay core
PICT0048              Les deux éléments
schnauzer 2

                                                              La couronne scellée (Fuji )

 

 

 

 

Deux mois aprés le scellement, chute de la couronne : voir cliché ci-dessous

 

garidel-1.jpg

La radio montre une égression du fragment radiculaire résiduel (la fleche bleue représente la différence de hauteur de l'apex des deux incisives centrales 11 et 21) . L'extraction du séquestre radiculaire est décidée. Le site alvéolaire est inflammatoire et légèrement exsudatif autour du fragment. L'avulsion est aisée.

garidel groupé

 

Sur ces deux clichés pris aprés l'obturation (à gauche) et aprés la dépose de la provisoire (à droite) on remarque déja, outre le granulome apical, un début  d'égression radiculaire. La perte de l'inlay était prévisible !

 

 

garidel-2.jpggaridel-3.jpg

 

Une  radio de contrôle permet de s'assurer de la qualité de l'avulsion. Dans l'optique d'une possible mise en place d'implant,  la cavité alvéolaire est remplie de substitut osseux macroporeux  type Bio actis granules (photo de droite) : ce substitut macroporeux contient de l'hydroxyapatite et du phospahte tricalcique beta. La dissolution du phosphate tricalcique libère des ions calcium et phosphate qui intergissent en précipitant  en hydroxyapatite similaire à l'os naturel.

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Aprés 3 mois la cicatrisation semble radiologiquement correcte et l'hydroxyapatite a rempli correctement le déficit osseux.La pose d'un mini implant est décidée.

 

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                                                            Le mini implant "or-implant"

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Contrairement aux implants de taille "classique", les mini implants jouent de la nature visco-élastique du tissu osseux, ceci à la manière des vis de fixation orthopédiques. Le protocole chirurgical des Minis implants ne requiert pas d'ostéotomie sur toute la longueur du foret, mais juste un forage de la corticale, ou d'un tiers environ de la longueur filetée de l'implant. L'implant est capable de forer son chemin dans l'os alvéolaire, avec aisance et efficacité.
Son filetage particulier permet un contact intime entre l'os et la surface de l'implant, assurant une stabilité primaire permettant une mise en charge immédiate, avec succès.
Le MDL est profilé pour résister à un couple de torsion élevée. Son point de fracture est à 86 Ncm.


Tissus mous et Interface Prothétique:
  • COL POLI MIROIR
  • L'implant MDL a été conçu avec un col lisse, afin d'optimiser la réponse des tissus mous à ce niveau. Tous les instruments Drive-Lock s'engagent sur la tête sphérique de l'implant avec précision. Le pilier lui, s'engage intimement sur le chanfrein situé au sommet du col.
    Ce chanfrein indique le niveau correct de placement de l'implant. Deux options prothétiques sont offertes avec les MDL : overdentures, avec les Orings (joints toriques dans leurs capsules métalliques), qui sont capturés dans la prothèse amovible existante ; ou prothèse fixée transitoire, avec les piliers scellés sur les têtes d'implants.
    Le pilier fonctionne aussi comme transfert et peut être fraisé au laboratoire pour établir le parallélisme.

 

 

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Aprés 3 mois un implant "Or-Implant" est placé dans le diastème résiduel.

 

La muqueuse est décollée en vestibulaire" et lingual à l'élévateur décolleur de Molt après une incision crestale à la lame de 11.L'implant Or -Implant est un Implant de 10 mm avec un diamètre de 2,5 mm .Il est mis en place après forage à 1 mm , puis vissage manuel et blocage à la clé dynamométrique.La muqueuse est suturée en vestibulo lingual avec un point unique au résorbable.

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Un attachement femelle muni d'un "O-Ring" est clippé sur la tête de l'implant (partie mâle)

jusqu'à totale insertion.Il tourne facilement sur la tête de l'implant et joue le rôle d'une vis de cicatrisation ou vis de couverture (hauteur 2 mm environ).

fafa2.jpg

garidel1.jpg

Voir la suite du traitement sous la rubrique cas clinique N°2



 
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