endodontie vétérinaire

Fracture (croc ou incisive) et couronne céramo-céramique sur inlay

 
1° cas : fracture de croc


  Le croc mandibulaire droit (44) de ce bouvier de 2 ans a été fracturé accidentellement
ne laissant dépasser qu'un tiers coronaire.
Après pulpectomie et obturation (Zoe) une reconstitution en céramique est envisagée.



Vue latérale du croc cassé aprés dévitalisation et comblement canalaire (Zoé + cônes de Gutta)

Au cours de l'obturation, rupture d'un racleur de 60 mm. La cavité est préparée de façon à recevoir un mini pivot pour l'inlay. Les points au vircyl visibles ferment le lambeau d'accès permettant une taille du moignon très apicalement en sous gingival pour assurer une élongation coronaire suffisante.





Après obturation et mise de dépouille avec épaulement un cavit est laissé en place pendant l'élaboration de la couronne.







Deux couronnes ont été élaborées : une céramo-métallique (à gauche) en vue vestibulaire  et une céramo-céramique (à droite) en vue linguale. La couronne en céramo-céramique sera choisie  et placée,  l'autre est conservée en cas de déhiscence de la prothèse.
Une vue rapprochée de la céramo-métallique : chape en chrome cobalt et cosmétique céramique "GC initial."






                          
Une vue de l'intrados de la céramo-métallique avec la chape en métal.





                
Une vue de la céramo-céramique (Zircone-alumine avec cosmétique VM7 Vita) avec l'inlay et son pivot réduit.





 
 L'inlay en place sur le modèle.








 
Le jour du scellement de la couronne : le cavit est déposé, les points de suture du lambeau sont retirés,  les lambeaux  sont partiellement réclinés pour faciliter le positionnement de la céramique (noter la déchirure du bord libre de la gencive au niveau de la papille liée au vicryl qui a "scié" la muqueuse).




Scellement de l'inlay au verre ionomère (GC Fuji)





Positionnement et scellement de la céramo-céramique ( GC Fuji)




Les lambeaux  sont suturés de nouveau (Vicryl)





                      
Contrôle radio permettant de vérifier l'obturation sur le corps de la racine.




              
  Contrôle radio de la partie coronaire et de la portion proximale radiculaire.

 

 


                                              2°  cas : fracture d'incisive

L'incisive (11) de ce jeune Snauzer a été fracturée accidentellement
ne laissant dépasser qu'une moitié coronaire.
Après pulpectomie et obturation (Zoe) une reconstitution en céramique est envisagée.
 

decembre-09 6048
 PICT0034Une première empreinte est prise avant la mise de dépouille pour réaliser une provisoire en résine (la 22 et la 23 ont été cassées sur le moulage par la suite).


decembre-09 6073Aprés la taille du moignon (à la suite de la pulpectomie et traitement endocanalaire) empreinte unitaire en technique de la double empreinte .

 PICT0045
Aprés préparation du canal,  un calcinable est placé avant une nouvelle empreinte.

PICT0033
decembre-09 6074              Pose d'une provisoire en résine

PICT0033A partir de cette empreinte,  l'inlay core et la couronne céramique définitive sont élaborés
PICT0046                 Couronne céramique
PICT0047            L'inlay core
PICT0048              Les deux éléments
schnauzer 2

                                                              La couronne scellée (Fuji )

 

 

 

 

Deux mois aprés le scellement, chute de la couronne : voir cliché ci-dessous

 

garidel-1.jpg

La radio montre une égression du fragment radiculaire résiduel (la fleche bleue représente la différence de hauteur de l'apex des deux incisives centrales 11 et 21) . L'extraction du séquestre radiculaire est décidée. Le site alvéolaire est inflammatoire et légèrement exsudatif autour du fragment. L'avulsion est aisée.

 

 

garidel-2.jpggaridel-3.jpg

 

Une  radio de contrôle permet de s'assurer de la qualité de l'avulsion. Dans l'optique d'une possible mise en place d'implant,  la cavité alvéolaire est remplie de substitut osseux macroporeux  type Bio actis granules (photo de droite) : ce substitut macroporeux contient de l'hydroxyapatite et du phospahte tricalcique beta. La dissolution du phosphate tricalcique libère des ions calcium et phosphate qui intergissent en précipitant  en hydroxyapatite similaire à l'os naturel.

garidel groupé

Sur ces deux clichés pris aprés l'obturation (à gauche) et aprés la dépose de la provisoire (à droite) on remarque déja, outre le granulome apical, un début  d'égression radiculaire. La perte de l'inlay était prévisible !

Le système CEREC pour l'élaboration de prothèses de croc





Lors de fracture croc chez le chien (malinois , berger allemand...) les reconstitutions de couronne utilisent généralement l'acier pour sa résistance.
L'esthétique de ces prothèses est par contre discutable.
L'avènement du système Cerec permet, dans certaines conditions, d'élaborer des couronnes résistantes et esthétiques.





CEREC (Chairside Economical Restorations of Esthetic Ceramic) est une produit/méthode de restauration dentaire, qui permet à un praticien de produire une restauration de la céramique des dents en utilisant plusieurs technologies assitées par ordinateur, comprenant la photographie 3D et la conception et fabrication assistées par ordinateur.

"La céramique dentaire est un matériau qui présente une translucidité identique à celle de l’émail et permet ainsi à la lumière de pénétrer jusque dans le noyau dentinaire et au niveau gingival."

"Au-delà de l’esthétique, la biocompatibilité joue également un rôle croissant dans la restauration dentaire moderne.

Or, la céramique a une parfaite affinité avec l’organisme et révèle un comportement tout à fait neutre vis-à-vis d’autres matériaux ."



 

                                                                 Photo B.C.
                                                           Photo Alan David
" Le Système InLab est très compact et l’unité d’usinage ainsi que le
scanner laser sont incorporés dans la même unité. Ceux-ci sont opérés à
partir d’un PC et utilisent un logiciel supporté par Windows. Le laboratoire
reçoit les impressions du dentiste et crée une matrice et/ou modèle avec
l’aide d’une pierre spéciale, visible au laser. Cette matrice est insérée dans
l’unité Cerec InLab pour y être scannée, après quoi, une image digitale
apparaît sur l’écran du PC. L’armature ou le pont se fait sans effort en
suivant les instructions à l’écran. Le technicien contrôle tous les
paramètres, incluant l’emplacement du pourtour marginal, l’épaisseur de
la surface occlusale et de la structure circonférencielle l’épaisseur du ciment
et le dessin hémothétique du pontique et de la dimension des connecteurs
proximaux. Le stade du scanning prend environ 8 à 10 minutes pour une
seule matrice et environ quinze minutes pour un pont de trois unités.
Une fois le dessin de l’armature terminé, le bloc Vita In-Ceram
approprié est inséré et taillé selon les spécifications précises. Tailler une
seule unité peut prendre entre dix et quinze minutes, selon la dimension
de l’armature et la netteté des deux fraises utilisées pour tailler. Le
système donne des résultats qui sont fiables techniquement et
cliniquement."  Alan David.

Description du procédé CEREC®

Après réalisation de préparations périphériques totales d'environ 11 à 12 dixièmes de millimètre, l'empreinte est réalisée de façon classique.

 Réalisation de deux modèles : le premier en plâtre classique, le second en plâtre noir destiné à être scanné dans l'unité In Lab pour l'obtention d'un modèle virtuel. La durée de scannage est d’environ 15 minutes.
 Conception de l'infrastructure en virtuel.
 Fabrication de l'infrastructure par fraisage dans un bloc d'alumine Zircone.
 Infiltration par un verre afin de donner la dureté à l'infrastructure.
Réalisation du cosmétique.




Exemple N°1 :

Le cas ci-dessus illustre la pose d'une couronne en céramique (sans pivot)  ZIRCONE mise en place après une première séance de préparation du  moignon.  La fracture étant basse, la hauteur de couronne est obtenue par élongation coronaire au détriment de la racine. Cette élongation est réalisée après lambeau d'accès (deux incisions de décharge : mésiale et distale).


La couronne est scellée au GC FUJI plus. Le lambeau est repositionné et suturé au vicryl.




Exemple N°2 :
Empreintes d'un jeune spaniel dont les deux crocs gauches (le maxillaire et le mandibulaire) sont réduits du fait de fractures coronaires du tiers cuspidaire. Empreinte des deux dents aprés mise de dépouille.




 



Dans ce cas, les couronnes résiduelles très usées du croc maxillaire et mandibulaire gauche, mais dont la hauteur suffisante ne justifiait pas d'élongation coronaire, de simples jaquettes en céramiques ZIRCONE ont été posées.





 
 
Sur cette vue rapprochée du moulage de la canine supérieure l'épaulement est visible mais aussi les imperfections de la dépouille ou les bulles (ou caillots) lors de l'empreinte au silicone (VPS Hydro Putty  et Xantopren).



              

Ci-dessous les 3 images successives scannées du moignon (ci-dessus).


                                     
                                                            Scanner du moignon

                                                 
                                                                         Image 3D

  
                                                                   La chape en 3D



                                
                                                Les prothèses en place (vue N°1)


                                                                           Vue N°2




Discussion :



 Il existe deux types de  céramique :

- les céramiques vitrocéramiques
- les céramiques en oxyde de zirconium (dont l'alumine zircone)




 L'armature en alumine zircone a une résistance à la compression aussi bonne que la couronne métal (au-dessus de 600 mega pascals) à condition que la mise de dépouille et la réalisation du congé soient aptes à supporter les contraintes mécaniques des carnivores.


Principes de taille : " la taille du moignon selon des critères précis est à la base de la rétention et de la stabilisation des prothèses unitaires fixées. D.Schaefer."


* étendue de la préparation : plus la surface est grande, meilleure est la rétention (hauteur de 6 mm minimum pour les chiens de défense) ce qui remet en cause les clavettes et encourage aux élongations coronaires ou aux évictions gingivales.

* la conicité des parois : le compromis idéal entre rétention et répartition optimale du ciment de scellement serait de 15° de dépouille. Eviter les contre dépouilles, les surplombs, les arètes vives.

* la rainure  placée sur la dépouille de façon à faciliter sa mise en place en diminuant le nombre d'axes d'insertion est contreindiquée pour le tout céramique.

* éviter la simple dépouille ; au niveau des limites cervicales, il est conseillé de réaliser un congé ou un épaulement : l'épaulement est régulier, périphérique et sans porte à faux. Il faut éviter le biseau étroit qui risque d'éclater la jaquette. L'épaulement ou le congé quart de rond sont les plus adaptés.

* la rugosité du moignon et la porosité de l'intrados de la couronne augmentent l'adhésivité : la surface de préparation doit être nette mais pas trop lisse : attaque de l'émail à la turbine avec des fraises à congé aux  gros grains (pour les congés quart de rond) ou fraise cylindrique à bout plat  (pour les faces axiales du moignon et pour l'épaulement) puis finition aux instruments extra fins en évitant les grandes vitesses et les diamètres supérieurs à 1,4mm.
 
                                                              D'aprés D. Schaefer


                                          
                                                           D'aprés D. Schaefer




En résumé :



Préparation
- la préparation des couronnes en céramo-céramique peut être réalisée au choix avec un congé ou avec un épaulement avec angle interne arrondi.

- les zones de transition entre surfaces axiales ou parallaxes et les surfaces occlusales doivent être arrondies.

- les surfaces doivent être régulières et lisses, mais non polies.



Quelques valeurs théoriques

- épaisseur de la céramique au niveau de la cuspide : minimum 2 mm (cela est trés souvent largement réalisable pour les canines de grands chiens).

- épaisseur de la paroi circulaire (jupe de la couronne) : entre1 et 1,5 mm.

- épaisseur de la jupe au niveau du "tombant" c'est-à-dire de son bord coronaire terminal : minimum 0,8mm.



Le scellement des couronnes en oxyde de zirconium
- nettoyer le dispositif, le dégraisser.

- ne pas retoucher le dispositif.

- un système adhésif n'est pas indispensable (n'améliore pas la stabilité).

- ne pas utiliser les colles photopolymérisables, mais préférer les ciments conventionnels de type verre ionomère
                    Document Céramo-céramique VITA ( en vert les préparations idéales)

                                                      
                                                 D'aprés K.-H Kunzelmann :All-ceramics at a Glane




Dans le document, ci-dessus, on peut observer que les recommandations (bien évidemment destinées à la dentisterie humaine) lors de champ opératoire humide donnent la préférence au scellement par rapport au collage.

En dentisterie vétérinaire où l'aspiration et la digue ne sont pas la règle, il semble plus recommandable de conseiller le scellement au verre ionomère que le collage (plus risqué).


Pour plus d'élements de discussion voir dans le forum EUGENOL le fil suivant :

http://www.eugenol.com/sujets/280667-scellement-des-couronnes








Nécrose pulpaire et pathologie apicale





Un beauceron de 2 ans est présenté pour une fracture ancienne du croc inférieur gauche (plusieurs mois) en  raison de difficultés de préhension des aliments  (le chien ne mange qu'avec le côté droit de la gueule).

 






La canine présente en effet une fracture coronaire de la cuspide avec  exposition du canal. La sonde de Rhin rentre dans le canal sans douleur et laisse apparaître une pulpe nécrosée noirâtre.



La RVG confirme une lésion périapicale nette et étendue.A la palpation de la mandibule dans la zone de projection de l'apex une légère  tuméfaction  périostée de la corticale externe est nettement perceptible (on la devine radiologiquement).

Un traitement endocanalaire est entrepris aprés alésage du premier puits de fracture et ouverture d'un second perthuis en face mésiale, 2 mm au-dessus de la gencive, de manière à faciliter les manoeuvres d'extirpation et de raclage.




Pendant la phase de raclage avec les limes, une boue pulpo-dentinaire noirâtre et nauséabonde exsude par les deux ouvertures.

Comblement classique au  Forfenan + cônes de gutta condensés.





Obturation au composite Prisma aprés préparation de la cavité rétentive avec "I Bond One" Component Adhesive.





Traitement d'une lésion du collet chez le chat







Chat persan femelle de 10 ans montrant  une douleur à la prise des aliments depuis quelques semaines. L'animal ne mastique que du coté droit. Il présente une Neck lésion  (FORL) sur la canine supérieure droite (24) dont le fond est hémorragique et douloureux au sondage (Rhin). Malgré l'évolution le plus souvent  irréversible de ces lésions qui aboutit le plus souvent à une dissection corono-radiculaire (prémolaires et molaires) ou à une ankylose radiculaire par résorption-fusion (canines) et déterminent souvent la décision d'extraction, il est décidé de traiter cette cavité de manière à conserver une dent majeure en bouche et à supprimer la douleur manifestement liée à une exposition pulpaire.

 





De nombreuses techniques de restauration des lésions du collet ont déja été décrites incluant l'utilisation de divers matériaux (composites, verres ionomères ...) parmi lesquels les verres ionomères ont démontré leur intérêt en Dentisterie Féline en raison de leur  adhésivité à l'émail et à la dentine même en présence d'humidité (ex. Aqua cem) de leur coefficient thermique d'expansion voisin de la dent et de leur relative innocuité vis à vis de la pulpe due à leur compatibilité biologique.
 Toutefois,  en présence d'une cavité profonde avec exposition pulpaire il nous a semblé plus intéressant de colmater directement la lésion avec un hydroxyde de Ca polymérisable (théoriquement prévu pour le coiffage indirect) dont la dureté au collet nous semble suffisante et dont la biocompatibilité est théoriquement meilleure, tout en sachant qu'un tel traitement n'est pas conventionnel dans la mesure où une exposition pulpaire dicte plutot la pulpectomie. Les difficultés d'extirpation pulpaire sur une dent de chat de 10 ans nous ont orienté vers un coiffage direct plus risqué (pulpite infectieuse).






Les différents clichés, sous des incidences différentes, confirment que la cavité a atteint le canal pulpaire et que la racine est partiellement fusionnée à l'os alvéolaire environnant (perte de l'incisive latérale 23).
Après parage de la cavité à la fraise boule de petit diamètre puis cône renversé, il est entrepris un coiffage pulpaire après l'arrêt du saignement à l'hydroxyde de Ca  en poudre  trés riche en hydroxyde (partie poudre du Calsealer)  puis du Calcimol LC.

 Le choix s'est porté sur un ciment à l'hydroxyde de Ca et non sur un verre ionomère en raison de l'exposition pulpaire.Le coté expansif du verre ionomère n'est malheureusement pas retrouvé avec la pâte calcimol qui se rétracte très légèrement à la polymérisation et laisse un léger hiatus. Nous l'avons appliqué en deux temps avec une première couche de fond faiblement polymérisée pour éviter la rétraction et assurer l'étanchéité puis une seconde couche après légère rétention avec une polymérisation plus  complète.


L'hydroxyde est laissé seul comme matériau de coiffage et de comblement compte tenu de la taille de la dent et de celle de  la cavité. Du composite ou du verre ionomère  ne seront pas utilisés.
Après application du Calcimol la surface est lissée avec une fraise diamentée (bague jaune) à finition.
Une réévaluation avec radio à 4 semaines est prévue pour suivre une éventuelle pathologie apicale et contrôler l'effet antalgique du coiffage et sa pérennité.




Dilascération coronaire et hypoplasie de l'émail

 
Cas clinique N°1

Ce jeune Yorkshire de 1 an présente aprés l'éruption des dents définitives une dilacération coronaire sur la 24 (forme en faucille avec angulation) et une hypoplasie de l'émail en région cuspidaire sur les 21,22,23. Compte tenu du fait que ces atteintes coronaires  siègent sur un groupe localisé de dents (partie rostrale droite du maxillaire)  l'hypothèse d'un traumatisme pendant la croissance dentaire autour du 2° mois est  vraisemblable.
 





Après détartrage de la 24 une tentative de restauration est entreprise :

- application de i/bond gluma inside single dose ( 3 applications à la mini éponge )
- aprés 30 secondes séchage rapide à la soufflette puis polymérisation 20 secondes
- reconstruction couche par couche avec composite Vénus (Heraeus Kulzer) teinte A2
- polissage




La reconstruction n'intéresse pas la cuspide (ce qui explique la teinte ambrée de la dentine non recouverte à l'extrémité de la canine) de façon à éviter les chocs sur une face occlusale recouverte de composite.
Quelle sera la pérénité de cette reconstruction  ?


 

 


                                                       Cas clinique N°2




Berger allemand femelle de 15 mois avec dilascération coronaire de la canine supérieure gauche.à la suite d'une morssure dans les premiers mois de la vie. Le chien est un chien de ring qui s'entraîne chaque semaine et doit posséder des crocs résistants aux chocs. Il est décidé de poser une jaquette de protection en acier pour éviter la fracture. La dent présente un sillon disjoncteur sur son premier tiers et une légère angulation mésio vestibulaire à partir de ce sillon qui n'est pas recouvert par de l'émail.

 



La mise dépouille est longue avec un congés simple en evitant les contre dépouilles. Au niveau du sillon , l'absence d'émail laisse une cavité discrète pendant la taille du moignon. Cette cavité est obturée au verre ionomère (ortho fuji LC) pour assurer une surface de moignon homogène et lisse.


Prise d'empreinte : Coltene speedex Putty  et  VPS hydro.
Sur le plan prothétique il est prévu de préparer une couronne céramique  teinte 01 kerascope (+ une couronne acier de "rechange" en cas de fracture de la prothèse !).


Fabrication de deux couronnes par le prothésiste.  Une en céramique (céramo céramique) et une en acier en cas de fracture de la première. La couronne en céramique est élaborée sur une chape Alumine-Zircone ; Systeme Vita-In -Ceram.

La couronne céramique est scellée avec un verre ionmère GC Fuji Plus.
Vue vestibulaire. La teinte est légèrement blanche mais s'harmonise bien avec les autres couronnes dentaires.
Vue mésio vestibulaire.

Après quelques semaines le chien reprend son entraînement : à la première attaque un craquement !

Après examen la dent est fracturée au delà de la couronne, en radiculaire à 2mm environ du collet :

- dépose de la couronne : la pulpe qui apparaît est à moitié nécrosée, la racine est en plusieurs morceaux séparés par des refends longitudinaux.

- l'exérèse est décidée, elle sera pratiquée par alvélotomie. Cette extraction s'avèrera trés difficile (malgré l'alvéolotomie). La dent est ankylosée il n'y a plus de ligament.
L'erreur fut de poser cette couronne sans radio préalable et même sans test de vitalité, car la couronne n'a absolument pas souffert par contre l'état endodontique de la dent devait pas permettre la pose d'une jaquette en raison d'une pulpite ou d'une nécrose en cours.
 
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