Soins orthodontiques, endodontiques, implantologie, stomatologie et parodontologie pour les chiens et les chats

Chez le chien Les conséquences de la mésioversion de la canine maxillaire telles que parodontite et déviation mandibulaire mettent en évidence la nécessité d’un traitement orthodontique. Elle est le plus fréquemment rencontrée chez la race Shetland, ce qui laisse suspecter une origine héréditaire. Chez les autres races canines, la mésioversion de la canine supérieure est associée à la persistance de la canine lactéale correspondante ou d’un fragment de sa racine. L’apparition de nouveaux matériels a permis l’essor de nouvelles techniques. Dans une première partie nous étudierons la mécanique du déplacement dentaire puis nous envisagerons les différentes techniques de correction et leurs principaux avantages et inconvénients.

I - Mécanique du déplacement dentaire

1) Centre de résistance

Le centre de résistance d’un solide dépend de sa constitution et du milieu dans lequel il se déplace. Pour une dent, on estime que le centre de résistance se situe à la jonction des 2/3 supérieures et du 1/3 inférieur. Le déplacement de la dent dépend de la distance séparant le point d’application de la force et le centre de résistance de la dent et des caractéristiques de la force exercée (intensité, direction, sens). Si la ligne d’action de la force passe par le centre de résistance, le solide se déplace en translation. Si la ligne d’action de la force ne passe pas par le centre de résistance, le solide effectue une translation accompagnée d’une rotation. Si la ligne d’action de la force est perpendiculaire à la droite passant par le centre de résistance et le point d’application de la force alors le solide effectue un mouvement de rotation (ou version si le solide considéré est une dent). 

2) Moment d’une force

Le pouvoir de basculement d’un objet dépend de l’intensité de la force mais également de la position relative du point d’application de la force par rapport au point de rotation. On intègre ces trois composantes par le modèle de moment d’une force qui est l’aptitude d’une force à faire tourner un système mécanique autour d’un point donné, qu’on nommera pivot. 

3) Ancrage

En biomécanique orthodontique, l'ancrage est la résistance d'un corps au déplacement. Les appareillages orthodontiques ont pour objectif de déplacer des unités dentaires et leur environnement parodontal sur une base osseuse, en leur imprimant des forces et en obéissant au principe de Newton : « À toute action correspond une réaction de même intensité et de direction opposée. » L’ancrage représente le point d’appui de la force appliquée. Lors de la correction de la mésioversion de la canine, il peut être dentaire ou squelettique. L’ancrage exprime la valeur de la résistance offerte par l’ensemble « dent + parodonte » dans certaines conditions anatomo-physiologiques (surface d’implantation de la dent dans l’os, constitution ligamentaire, type d’os : spongieux ou cortical) pour un ancrage dentaire ou par l’ensemble « vis-maxillaire» lors d’ancrage squelettique. La connaissance de la surface radiculaire totale permet une bonne évaluation de l’ancrage dentaire. La dent à déplacer doit avoir une surface radiculaire totale plus petite que celle servant d’ancrage. Si l’ancrage est mal choisi, la ou les dent(s) servant d’ancrage peu(ven)t se déplacer. Il est possible de renforcer l’ancrage en utilisant plusieurs dents pour augmenter la surface radiculaire ou en imprimant un mouvement de translation à la dent servant d’ancrage et un mouvement de version à la dent à déplacer, car la version nécessite une force de plus faible intensité. Ceci s’effectue, par exemple, en appliquant la force sur la dent servant d’ancrage le plus près possible du centre de résistance, ce qui permet d’obtenir un moment faible. 

- la ligne d’action de la force devra être la plus perpendiculaire possible à la droite passant par le centre de résistance et le point d’application de la force . Pour obtenir uniquement un mouvement de version de la canine, la ligne d’action de la force doit être perpendiculaire à la droite passant par le centre de résistance et le point d’application de la force. En pratique, il est difficile de produire une force permettant uniquement un mouvement de version de la canine. En effet, les chaînettes intermaxillaires sont difficiles à faire accepter à l’animal. Les forces produites vont donc provoquer à la fois un mouvement de version et de translation de la canine entraînant un défaut d’égression de la dent .  L’ancrage représente le point d’appui de la force appliquée :lors de la correction de la mésioversion de la canine, il peut être dentaire ou squelettique. L’ancrage exprime la valeur de la résistance offerte par l’ensemble « dent + parodonte » dans certaines conditions anatomo-physiologiques (surface d’implantation de la dent dans l’os, constitution ligamentaire, type d’os : spongieux ou cortical) pour un ancrage dentaire ou par l’ensemble « vis-maxillaire» lors d’ancrage squelettique. La connaissance de la surface radiculaire totale permet une bonne évaluation de l’ancrage dentaire. La dent à déplacer doit avoir une surface radiculaire totale plus petite que celle servant d’ancrage. Si l’ancrage est mal choisi, la ou les dent(s) servant d’ancrage peu(ven)t se déplacer. Il est possible de renforcer l’ancrage en utilisant plusieurs dents pour augmenter la surface radiculaire ou en imprimant un mouvement de translation à la dent servant d’ancrage et un mouvement de version à la dent à déplacer, car la version nécessite une force de plus faible intensité. Ceci s’effectue, par exemple, en appliquant la force sur la dent servant d’ancrage le plus près possible du centre de résistance, ce qui permet d’obtenir un moment faible. Une estimation de la surface radiculaire de la quatrième prémolaire, de la première molaire, de la canine, chez le chien, a été réalisée . Il est intéressant de remarquer l’importance de la surface radiculaire de la canine. La surface radiculaire de la canine supérieure est légèrement inférieure à celle de l’ensemble « 4ème prémolaire-1ère molaire » supérieures (dents tri-radiculées). Un ancrage dentaire devra donc obligatoirement être constitué de plusieurs dents.

4) Réaction de la dent et du parodonte à une force orthodontiquetiliser à bon escient des forces orthodontiques sans ou en limitant les effets secondaires. L’étude de l’évolution des techn

La force orthodontique doit être faible et continue pour limiter les effets secondaires sur les structures servant d’ancrage et la dent à déplacer .

5) Conclusion

Il est important de comprendre les mécanismes à l’origine d’un déplacement dentaire afin d’u

iques de correction de la mésioversion de la canine chez le chien, présentée dans le chapitre suivant, met en évidence la volonté du vétérinaire orthodontiste de produire une force dont les caractéristiques sont les plus proches possibles de celles de la force idéale évoquée dans ce chapitre : - cette force doit permettre un mouvement de version de la canine : elle doit être perpendiculaire au grand axe de la dent ; - son intensité doit être la plus faible possible, pour limiter les effets secondaires sur les structures servant d’ancrage et sur la dent à déplacer ; - le point d’application de la force doit donc être le plus apical possible. Enfin, pour les techniques utilisant un ancrage dentaire, le point d’application servant d’ancrage doit être le plus proche possible du centre de résistance de la zone d’ancrage pour limiter le déplacement de la zone d’ancrage.

I – Techniques de correction

Les techniques orthodontiques permettant la correction de cette malocclusion sont relativement faciles à mettre en œuvre. La prise d’empreinte n’est pas nécessaire. Plusieurs méthodes sont à disposition pour permettre de corriger cette anomalie. La présentation de ces méthodes est réalisée de façon chronologique.

1) Conditions de la réalisation du traitement orthodontique Avant de mettre en œuvre l’une des techniques orthodontiques décrites ultérieurement, plusieurs conditions sont vérifiées : - la chute des dents déciduales. Celles-ci seront extraites sous anesthésie générale si elles persistent ; - l’accessibilité de la canine. Lorsque la canine est incluse, il faut la dégager de la gencive, à l’aide d’un bistouri électrique en cautérisant la gencive ; - la possibilité de disto-verser la canine. Parfois, la canine mandibulaire antagoniste verrouille la position de la canine maxillaire. Dans ce cas, une cale est mise en place afin de maintenir la bouche légèrement ouverte pour permettre le passage de la canine maxillaire.

2) Gouttière résine et chaînette élastique

• Principe

Une résine ORTHO dure non chauffante, englobe 2 à 3 prémolaires (le maximum possible). Puis un (parfois deux pour augmenter la stabilité) bouton orthodontique est inclus dans cette résine de façon à assurer un point de traction.

• Phase technique

La résine est préparée, spatulée sur la paillasse, puis appliquée encore coulante sur les prémolaires, modelée à la main avec les doigts humectés d’eau. La résine utilisée est une résine dure de rebasage en bouche, autopolymérisante, stable et non chauffante. Pendant que la résine est encore molle, un mordu est réalisée de façon à ce que les cuspides des prémolaires inférieures marquent dans cette résine afin que l’occlusion physiologique soit respectée. Si une certaine béance est nécessaire lorsque la canine inférieure fait obstacle à la distalisation de la canine supérieure, il est utile de pratiquer un mordu incomplet, ce qui permet de grader la béance au degré voulu. Lorsque la résine est dure, le(s) bouton orthodontique(s) est (sont) inclus par application de colle sur l’intrados du bouton, au centre de la face vestibulaire de la gouttière. Une fine couche de résine sur la collerette du bouton renforce l’ancrage de ce dernier. La gouttière est retirée, ébarbée et lissée à la fraise pour éviter l’abrasion des tissus mous. Les limites gingivales antérieurement repérées et dessinées permettent d’éliminer l’excès de résine qui pourrait se révéler très agressif pour les muqueuses . Après un essai en bouche la gouttière est scellée à l’aide d’un verre ionomère photopolymérisable (Ortho Fuji LC). La chaînette est tendue entre la cuspide de la canine et le bouton. La force exercée par la chaînette est comprise entre 0,5 et 1 N . Figures 6: Gouttière en verre ionomère et bouton orthodontique. L’avantage de cette technique est la possibilité de travailler la gouttière et de positionner le bouton orthodontique hors bouche. L’inconvénient majeur concerne la stabilité de l’ancrage. Celui-ci est parfois insuffisant malgré la multiplication des dents d’appui. Il existe un risque de bascule des dents supportant la gouttière.

3) Mini-vis orthodontique

Le contrôle approximatif de l'ancrage par les auxiliaires intraoraux et la nécessité de la coopération du patient pour le port des auxiliaires extraoraux du type forces extraorales et forces directionnelles ont été à l'origine de l'utilisation des implants ostéo-intégrés. l'introduction d'un nouveau système d'ancrage intraosseux, appelé minivis, a révolutionné l'approche clinique et biomécanique de l'ancrage vu ses nombreux avantages.

• Principe

L’utilisation de mini-vis orthodontiques permet l’obtention d’un ancrage squelettique. Le micro-implant est vissé directement dans le maxillaire. L'introduction récente, à la fin du XXe siècle, en Europe, aux États-Unis et en Asie, d'un nouveau système d'ancrage intraosseux appelé minivis a révolutionné l'approche clinique et biomécanique de l'ancrage. De taille plus réduite que les implants, de pose simplifiée et rapide et de coût modéré, les minivis sont un moyen d'ancrage temporaire . Elles sont soit en titane vanadium (99 % de titane) soit, de plus en plus maintenant, en acier inoxydable chirurgical poli. L'ostéo-intégration n'est pas nécessaire, il s'agit principalement d'une rétention mécanique, ce qui permet une mise en charge immédiate ainsi qu'une facilité de la dépose. Le choix du type de la minivis (diamètre, longueur, conception de la tête et du col de la vis) se fait en fonction des critères anatomiques du site implantaire , seule la biomécanique orthodontique guide le positionnement du système de cet ancrage intraosseux . La plupart des minivis sont autoforantes. La pointe de la vis possède un angle d'attaque qui permet de forer la corticale afin d'amorcer le vissage. Cette particularité permet d'éviter la réalisation d'un avant-trou ; le vissage est réalisé à travers la gencive dans l'os cortical avec un tournevis manuel ou un contre-angle à vitesse réduite sous irrigation. À la fin du vissage, la minivis doit être fixe et bien ancrée dans l'os . Plus l'os cortical est épais, plus la vis sera stable. Il s'agit de la stabilité primaire de vis qui autorise la mise en charge immédiate du dispositif élastique. Par ailleurs, la proximité des minivis et des racines dentaires présente un véritable défi. Le chirurgien doit les éviter au moment d'introduire l'implant. Une investigation radiographique avant et après la pose de la minivis est donc obligatoire. Pour ces minivis, l'ostéo-intégration n'est pas nécessaire car leur utilisation est trop ponctuelle pour que ce phénomène soit observé, ce qui permet de raccourcir la période de cicatrisation et d'envisager une mise en charge immédiate. Par ailleurs, la dépose de la vis après son utilisation est facilitée par ce faible taux d'ostéo-intégration . • Choix de la vis Les mini-vis orthodontiques les plus utilisées dans les corrections chez le Shetland présentent les caractéristiques suivantes : un diamètre de 1,5mm, une longueur de 7mm et un collier (ou épaulement) de 1,5 ou 2,5mm. La longueur de l’épaulement varie en fonction du site de forage utilisé. Un épaulement court est utile lorsque le forage est effectué perpendiculairement aux murs alvéolaires pour limiter la lésion des tissus mous ; un épaulement long lorsque le site de forage est perpendiculaire au plan du palais dur, ce qui permet d’augmenter l’angle de traction. • Procédure chirurgicale .

Choix du site de forage

Le site d’emplacement de la vis doit être assez profond pour recevoir la longueur de la vis et assez large environ 2,5 à 3mm pour éviter les racines des dents environnantes et les structures anatomiques telles que le sinus maxillaire. Le site d'implantation est important en raison des risques de lésions induites. Sur le maxillaire, les risques de lésions neurologiques sont faibles mais par contre les vis peuvent rencontrer les racines (difficile à percevoir avec les vis auto-taraudantes), cela nécessite une bonne connaissance anatomique de la forme, l'importance et la divergence des racines des prémolaires. Pour distaler la canine supérieure, les mini-vis sont implantées dans les espaces interdentaires situés entre la canine et la 1ère PM ou la 2ème et la 3ème PM ou la 3ème et la 4ème PM. Lorsque la vis est placée dans une zone où il est possible d’endommager les structures adjacentes, un index chirurgical peut être fabriqué à partir d’un fil orthodontique et d’une résine thermoplastique ou acrylique . La résine acrylique recouvre les surfaces occlusales à proximité du site chirurgical et le fil orthodontique est inséré à l’intérieur de la résine de façon à ce que son extrémité corresponde au site de forage. Le site de forage indiqué par l’index est contrôlé par un cliché radiographique. Une des meilleures façons de repérer le site d’implantation est donc la réalisation d’un cliché radiographique qui va révéler la zone où les espaces dentaires sont les plus importants. La distance entre le site de forage et les structures anatomiques est alors déterminée radiographiquement par le biais de la RadioVisioGraphie (RVG) par exemple . Le site de forage sera marqué par un point sanglant à la sonde de Rhein ou par du bleu de méthylène sur les tissus mous. L’insertion de la mini-vis peut être effectuée sur différents sites. Les premiers site sont situés perpendiculairement aux murs alvéolaires , les deuxièmes perpendiculairement au plan du palais dur, dans la crête gingivale , dans les espaces interdentaires évoqués précédemment. L’observation d’un crâne de chien permet de mieux visualiser les sites de forage . Le site (1) perpendiculaire aux murs alvéolaires est en fait orienté dorsalement afin que la vis puisse pénétrer dans le processus palatin, le corps du maxillaire n’étant pas suffisamment épais pour contenir l’ensemble de la mini-vis. Le site (2) est bien perpendiculaire au plan du palais dur.  Insertion de la vis Les mini-vis sont auto-taraudantes et sont placées grâce à un matériel ancillaire spécifique, en respectant les étapes suivantes .

Anesthésie locale :Il faut injecter environ 0,1 mL d’articaïne adrénalinée au 1/200 000 en sous-muqueux ; 

Carottage de la muqueuse :Il est préférable d’assurer un préforage de la muqueuse à l’aide d’un foret trans-muqueux ou d’une fraise céramique montée sur turbine pour éviter l’enroulement de tissu épithélial autour du pas de vis de la mini-vis . Le lambeau muqueux est détaché . 

Forage de l’os :l’os est foré à l’aide d’une fraise boule round drill 1,0 à la vitesse de 500 tours/minute avec irrigation simultanée au sérum physiologique réfrigéré. L’angle de forage est important de manière à assurer une bonne tenue de la mini-vis. Il est différent selon le site choisi ((1) ou (2)). L’angle de forage indique la direction du forage au sein du plan de site de forage. Cas (1) (vis perpendiculaire aux murs alvéolaires) : l’angle de forage s’élève à 10° en direction rostrale (ou inclinaison distale de la mini-vis. Le respect de l’angle de forage permet un bon maintien de la vis malgré la force exercée par la chaînette tendue entre la mini-vis et le croc (« technique des piquets de tente »).

Vissage de la mini-vis: le vissage de la mini-vis peut être manuel à l’aide d’un tournevis, ou automatique à l’aide d’un contre-angle réducteur muni d’un mandrin cruciforme. Une fois la mini-vis en place, il reste à positionner la chaînette élastique. 

Activation:la mise en charge est immédiate. La chaînette est tendue entre la canine et la mini-vis . L’intensité de la force exercée par la chaînette est d’environ 1,5 N (150 grammes). Le pourcentage d’élongation de la chaînette peut être estimé à l’aide d’un graphique étudiant la force exercée par la chaînette en fonction de son élongation ou à l’aide d’un dynamomètre. Pour obtenir une force de 1,5 N avec une chaînette de 4 maillons au total .

 Le contrôle de l’appareillage est effectué tous les 15 jours. Si une distension importante de la chaînette survient un maillon est supprimé. La chaînette élastique est tendue pendant deux mois environ. 

• Mesures hygiéniques

Un brossage quotidien du site d’implantation avec une brosse très souple doit être réalisé par le propriétaire avec de la chlorhexidine diluée (exemple : ELUDRIL ND diluée à 50%). L’application d’un gel antalgique de type PANSORAL ND est possible lorsque la muqueuse est enflammée et douloureuse. Lors de signes infectieux patents, une antibiothérapie est parfois nécessaire.

• Phase de contention

Une fois la disto-version obtenue, la chaînette est retirée mais la vis est laissée en place de façon à ménager un éventuel point de traction dans le cas d'une récidive rapide . Toutefois cette récidive est peu probable car la canine inférieure peut enfin trouver sa place dans l'espace incisive latérale-canine et ainsi entraver les risques de récidive. 

La contention est assurée soit par la canine inférieure lorsque la supérieure repositionnée est passée distalement, soit par la pose d’une gouttière de contention entre la canine supérieure et le coin qui fige la position obtenue. • Dépose du montage La dépose est facile du fait de la non-ostéointégration de la vis. La mini-vis est facilement retirée à l’aide d’un tournevis manuel. Chez l’animal une tranquillisation, voire une anesthésie générale, est nécessaire. Les tissus mous environnants retrouvent leur aspect d’origine en quelques jours .  Remarque : le point de fixation de la chaînette élastique sur la mini-vis peut être abaissé en prolongeant la vis à l’aide d’un fil orthodontique. Cette technique permet d’ouvrir l’angle de traction formé par le grand axe de la dent et la ligne d’action de la force. Ce montage permet donc de produire une force orthodontique plus favorable à la correction de la mésioversion. Le but étant de produire une force la plus proche possible de la force « idéale » décrite dans le chapitre traitant de la mécanique du déplacement dentaire. Un fil orthodontique de plusieurs millimètres de longueur est modelé de façon à obtenir une boucle à une extrémité. L’extrémité droite est insérée dans le tunnel de la tête de la mini-vis. L’ensemble vis et fil orthodontique remodelé est fixée à l’aide d’une résine ORTHO. La chaînette est fixée sur la boucle crée  . Le principal avantage de cette technique est la possibilité de s’affranchir d’un ancrage dentaire. Les principaux inconvénients sont la difficulté de mise en place de la mini-vis avec un risque de perforation de la racine d’une prémolaire et la déhiscence de la vis.

4) Nouvelles perspectives

Une nouvelle génération de ressort à associer aux mini-vis vient d’apparaître sur le marché. Ces ressorts possèdent une boucle large permettant le passage de la mini-vis. La boucle située à l’autre extrémité permettra l’ancrage d’un bracket fixé sur la canine. Leur intérêt est la production d’une force constante. Figure n°18 : Ressort à boucle large à une extrémité, de la gamme Sentalloy. Conclusion L’utilisation de mini-vis orthodontiques permet de se rapprocher des caractéristiques de la force idéale tout en s’affranchissant d’un ancrage dentaire et donc d’un risque de bascule des dents servant d’ancrage. Néanmoins, cette technique nécessite plus de technicité. La seule méthode prophylactique est l’exérèse de la canine de lait correspondante lors d’une origine acquise. Il est très important de retirer de la reproduction les animaux traités lors de suspicion d’un déterminisme génétique, par exemple pour les animaux appartenant à la race Shetland  .

Quelques formes et tailles de Vis d'ancrage

1° exemple

Le traitement de cette mésioversion de la canine  chez un Teckel passe par la pose d'une vis d'ancrage Tekka entre la PM1 et la PM2. Le site a été repéré radiologiquement comme le plus apte à l'implantation.

                                                     Ici une vue après pose de la vis.

La muqueuse est retirée au true cut avant un forage à petite vitesse (réfrigéré au physio glacé) avec une mini fraise boule d'un diamètre inférieur à la vis.

Contrôle radiologique de la vis qui est loin de toute structure radiculaire.

Les surfaces dentaires sont préparées : etching une minute,  puis application d'adhésif Biosplint.


 
Polymérisation de l'adhésif Biosplint.

Du composite Biosplint est déposé sur les deux couronnes adjacentes pour renforcer la stabilité de l'ancrage, le col de la vis est ainsi noyé dans le composite.


Du composite est également placé en double couronne sur la cuspide du croc pour assurer la contention, une chaînette est tendue.

A 6 semaines, remplacement de la chaînette qui était distendue.

                                                   2° exemple  :  au début du traitement

  Vissage terminal manuel

Un exemple de résultat à 5 semaines aprés la pose de la chainette. Le croc inférieur est encore vestibulé mais le poids de la lèvre entame sa correction naturelle.

                                                              Exemple N°4

Dans cet exemple la vis utilisée est une vis à tete large et une partie vissante plus fortement conique.

Sur ce cliché on distingue la manière de créer une gorge en composite (Biospilnt) pour éviter le glissement de la chaînette.

I

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