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23 octobre 2007 2 23 /10 /octobre /2007 13:04




Chez ce beauceron une fistule oro-nasale consécutive à des complications consécutives à  l'extraction de la carnassière supérieure droite est présente depuis plusieurs mois. Deux curetages osseux avaient   été nécessaires pour venir à bout du foyer d'ostéomyelite résiduel (les analyses histologiques n'ayant pas révélé de processus néoplasique). La perte de substance importante à la suite de la deuxième ostectomie maxillaire avait laissé une ouverture fistulaire  ovalaire de 1,5 cm sur 0,8 cm  située à l'emplacement de la carnassière. Cette ostectomie a permis la guérison complète du site infecté et la fistule est relativement bien tolérée pendant plusieurs mois.
Le traitement de la fistule est  toutefois décidé aprés ces quelques mois car le chien présente un jetage unilatéral droit discret mais permanent lié au passage d'eau et d'aliments dans les fosses nasales et cela d'autant plus facilement que la communication est trés postérieure.


La technique choisie est celle du double lambeau :

Aprés incision d'une fine bande des marges de la fistule tout en la laissant en place maintenue par deux petits pédicules, cette bande est repliée dans l'ouverture et particepera à la reconstruction.
- le premier lambeau est constitué par un lambeau de retournement palatin muco périosté de pleine épaisseur. Le fragment de palais est retouné sur sa chanière crestale et suturé  à points séparés sans tension aux berges vestibulaires de la fistule cruantées par scarification du bord latéral avant suture.

rubi8-copie-1.jpg


Le clamp visualise le site donneur palatin : deux incisions de décharge parallèles de part et d'autre de la fistule et médialement (perpendiculaires à la crête gingivale et en direction du raphé palatin) réunies par une 3° incision perpendiculaire aux deux premières de façon à faire pivoter le lambeau aprés son clivage du palais dur à l'élévateur périosté. La face orale de la muqueuse palatine est alors contre l'orifice de la fistule. Sutures à points séparés au fil résorbable sur les 3 cotés du volet retourné.

rubi-9.jpg




rubi4.jpg


Le 2° lambeau recouvrant le premier est un lambeau de muqueuse alvéolaire labiale (lambeau pédiculé labial de rotation) : lambeau muqueux d'épaisseur partielle prélevé à la face interne de la lèvre et pédiculé sur une grande largeur. Ce lambeau doit recouvrir sans tension le premier lambeau surtout dans sa partie latérale  externe c'est-à-dire sur la crête de sutures soumises aux tensions diverses. Les sutures se font au fil résorbable.

rubi2.jpg


Un simple surjet referme le 2° site donneur sans tension naturellement car la muqueuse de la face interne de la joue est trés souple.Antiseptie buccale par administration de vet aquadent dans l'eau.

rubi1.jpg






2 ème cas :

Dans ce cas la fermeture est classique "bord à bord" ( la plus simple à réaliser). "Elle est normalement à réserver à la fermeture de fistules de petite taille (P. Hennet) car des tensions apparaissent rapidement. Il est aussi préférable d’utiliser cette technique pour la fermeture de fistules récentes (au moment d’une extraction dentaire par exemple)". Dans le cas présenté ici la tentative de fermeture de la fistule a été décidée en fin de détartrage et nous avons opté pour cette solution provisoire et simple, alors que la taille de la fistule et son ancienneté auraient nécessité une technique plus élaborée (double lambeau). Après avoir paré les bords de la fistule, les deux plans muqueux sont ensuite suturés  bord à bord et de manière éversante à l’aide de points simples monobrins résorbables.

fistule-phase-1.jpg                                 Fistule centrée sur la canine,ovalaire, non récente.fistule-phase2.jpg


Les bords de la fistule sont  excisés  mais  la corolle est laissée en place par le biais  de  deux pédicules  permettant de  constituer  une bride centrale  (élement  participant au comblement fistulaire)crepes.jpg


Avant  de suturer des "patch" de fibrine homologue préparés  avant l'intervention à partir de plasma du patient  sont placés sous la suture  à points en U. Ces bandes de fibrine  participent également au comblement fistulaire.

 

fistule-phase-3.jpg



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