parodontologie



Vieux cocker de 9 ans affecté par une rhinite unilatérale droite. Compte tenu de l'état de la bouche, une thérapeutique initiale est entreprise avant tout traitement et avant la mise en oeuvre de clichés radiologiques ou d'exploration des cavités nasales (endoscopie). Pendant le détartrage la PM3 maxillaire apparaît très mobile et la PM2 présente une furcation de classe 3 (voir vidéos). Ces deux dents sont extraites.

Furcations
Vidéo envoyée par orthovet

Mobilité
Vidéo envoyée par orthovet

 


 



La PM2 après son extraction. 

La PM3 présentait une racine distale lysée sur la moitié de sa longueur.

Après extraction (facile) de PM3 un saignement nasal traduit une fistule ou une communication oronasale à hauteur de cette prémolaire.




Les radios, avec et sans sonde en place, laissent supposer un trajet fistuleux.

La sonde est dans le site d'exploration de  PM2, les flèches oranges visualisent un trajet radio-transparent dans la zone de projection de la racine distale (lysée) de PM3.

Une exploration méticuleuse du trajet des racines de PM3 permet de retirer un épillet de graminée dont l'extrémité dépassait dans la cavité nasale.




"Lorsqu'une intervention à lambeau est indiquée lors du traitement d'une parodontite ou d'une intervention de chirurgie moco-gingivale, l'incision et la suture constituent le premier et le dernier temps de l'acte opératoire et déterminent la plupart du temps la réussite ou l'échec de l'intervention. De ces deux phases, la seconde, les sutures, liées très largement à la première, les incisions, dépendent en effet les objectifs thérapeutiques de l'élévation d'un lambeau tant en chirurgie parodontale qu'en chirurgie muco-gingivale ." Alain Daniel


CAS CLINIQUES


Ils concernent essentiellement des cas de chirurgie muco gingivale visant à corriger des recessions gingivales accompagnées de lésions induites de la muqueuse labiale : le plus souvent des ulcères.

cocker-21.jpg

" La récession parodontale ou dénudation radiculaire est définie comme le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction amélo-cémentaire (American Academy of Periodontlogy, 1992).
Pour Guinard les recessions gingivales ou dénudations radiculaires (ou retraits gingivaux) sont caractérisées par une dénudation partielle de la surface radiculaire par migration apicale de la gencive et bien sûr du desmodonte et de l'os alvéolaire.

La classification la plus simple des récessions est celle de Benque (1983) qui les scinde en trois catégories U,V et I en fonction de leur forme.

Sullivan et Atkins (1968) ont présenté quatre classes de récessions gingivales :
- large et longue
- large et courte
- étroite et longue
- étroite et courte

La classification de Miller (1985) est plus large et plus détaillée pour permettre d'établir le pronostic d'un recouvrement de la récession gingivale par la chirurgie muco-gingivale :

- classe I : récessions gingivales larges ou étroites n'atteigant pas la jonction muco-gingivale, 100% de recouvrement sont possibles
- classe II : récessions gingivales larges ou étroites atteigant ou dépassant la jonction muco-gingivale, sans perte des tissus parodontaux interproximaux, 100% de recouvrement sont possibles.
- classe III : récessions gingivales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, avec perte des tissus partodontaux interproximaux, ou avec malposition, le recouvrement ne sera que partiel.
- Classe IV : récessions gingivales atteignant la joncton muco-gingivale, avec perte des tissus parodontaux interproximaux, et avec malpositions, le pronostic de recouvrement est mauvais".
D'aprés J.M Dersot.

 

Nous envisagerons parmi les techniques destinées au recouvrement les lambeaux déplacés latéralement et les lambeaux déplacés verticalement.Le but de ces lambeaux n'est nullement esthétique mais il vise à contribuer à la cicatrisation et la guérison des ulcères de calque par interposition d'une muqueuse saine.

1) Lambeau de translation verticale (technique de Tarnov) :

- l'indication : les récessions gingivales en regard de la canine par exemple  (avec hauteur de gencice attachée suffisante: petite flêche bleue) associée ou non à des ulcères de "calque" (visible ici sous la lèvre en regard de la récession: flêche noire)


tarnov-fleche.jpg
- les différentes techniques:

                               le lambeau pédiculé de translation verticale
tarnov-schema.jpg
Sur ce schéma le résumé d'une des techniques : au dessus de la récession une incision semi lunaire est réalisée en pleine épaisseur en préservant un pedicule mésial et distal. Le lambeau est soulevé à l'élévateur périosté ou au ciseau d'Oshenbein N°1 (et non au bistouri !) puis le lambeau est positionné plus coronairement. Le site receveur est détartré, poli, et lègèrement moradancé :
- c'est la préparation radiculaire chimique ; les surfaces radiculaires exposées par la maladie parodontale, en contact avec le milieu buccal, la plaque bactérienne et le contenu de la poche constituent un obstacle au réattachement ou à l'adhésion de la gencive en raison de la présence de bactéries et d'endotoxines. Le surfacage diminue la charge bactérienne et sans doutes favorise l'accélération du "réattachement" de la gencive sur la dent (JP Houhayoun).
Différents produits de surfaçage ont  fait l'objet d'études sur l'animal : EDTA 15 %, acide citrique, acide acétique à 5 %... ces substances pourraient favoriser l'adhésion:
- en décontaminant la surface radiculaire
- en accélérant la cémentogénèse
- en élargissant les tubuli dentinaires comme pour une préparation dentinaire
- en favorisant l'adhésion cellulaire

tarnov-en-cours.JPG

L'incision semi lunaire avant la dissection et le positionnement du lambeau.


Le lambeau est ensuite maintenu en place par des sutures suivant plusieurs modalités possibles :

- Un seul point en U au vicryl qui embrasse la dent en lingual, noué en vestibulaire; pour éviter la dehiscence les chefs libres sont collés à la couronne.

tarnov-3.JPG
                                                   1° exemple

tarnov-51.jpg                                         2° exemple



- Deux points matelassier  gencive/muqueuse palatine noués sur la crête.

tarnov49.jpg

tarnov50.jpg
  * si le  saignement du site donneur est intempestif  il est  possible  de loger  une compresse hémostatique  dans le croissant dénudé (voir photo ci dessus).


- les résultats :


tarnov-echec.jpg

 

 Ici un échec : la gencive est revenue vers le site donneur en raison de la force de traction exercée lors de la cicatrisation, la récession est à nouveau visible (on se retrouve dans la situation de départ avec un amandement lésionnel notable). On note que la gencive garde un aspect non inflammatoire et que l'ulcère de calque situé au dessus est en voie de cicatrisation.


tarnov-ok.JPG

Ici un bon résultat : la gencive repositionnée reste en place avec une "pseudo attache solide". On est à 3 semaines aprés la chirurgie, le site donneur n'est pas totalement épithélialisé. L'ulcère est en voie de cicatrisation. La structure histologique de cette attache (et de la nouvelle jonction gingivo-dentaire) n'a pas été étudiée .
- Epithélium jonctionnel long ou attachement conjonctif ?
- Y a t'il eu  ou non une migration coronaire de l'attache ?

tarnov-res.jpg

Autre résultat correct sur un cocker : le site donneur est en voie de s'épithélialiser complètement. Pseudo attache  suffisante. Le saignement marginal résulte du détartrage coronaire au collet.

Cas clinique en cours :

cocker-21.jpg


Cocker adulte présentant un trés bel ulcère de calque lié à la recession gingivale sur la 24. Présence de tartre et d'une poche vestibualire de 2,5 mm (sonde Periprobe , PeriWin). La canine est trés usée sur sa face distale (souvent le résultat de mauvaises habitudes : usure contre du grillage de clotûre par exemple). Le site receveur est détartré, poli et mordancé avec un etching dentinaire.
   

cocker-22.jpg La technique retenue est un lambeau de translation verticale avec suture en "U"





2) Lambeau de recouvrement de translation latérale :

Cette canine maxillaire droite de Basset Hound présente une trés belle récession allant au dela de la ligne muco gingivale.

Aprés détartrage la surface radiculaire  est  polie  à la fraîse diabolo puis  légèrement mordancée (liquide  de mordançage dentinaire) avant la réalisation du lambeau de translation latérale (technique décrite par Grupe et Warren).




L'incision de décharge en pleine épaisseur se situe distalement par rapport à la PM1, elle s'étend au-delà de la jonction muco gingivale. L'élévation  du lambeau mucopériosté se poursuit avec le décolleur périosté de Molt. Une incision périostée au bistouri permet une extension plus grande du volet de recouvrement. Avant de suturer nous interposons un greffon conjonctif prélevé au niveau du palais; greffon désépithélialisé avant d'etre enfoui. Sutures à points simples, matelassiers, au vicryl, aiguille ronde. Le site donneur est laissé tel quel en vue d'une épithélialisation spontanée.


3) Lambeau tracté coronairement :

(Sur les conseils de notre confrère  Noahaxeltiger)
> Date: Sam 12 avril 2008 22:46:46 sur le forum Eugénol.

Caniche de 10 ans avec parodontite généralisée. A hauteur des canines un classique ulcère de calque est nettement visible. Recession gingivale au niveau de la canine, poche peu profonde (2mm) et hauteur de gencive attachée suffisante. Il est entrepris un lambeau tracté coronairement.

                                                    

 


                                                  


Aprés détartrage soigné l'espace sous gingival est doucement débridé  et décontaminé au laser (Biodent Micro  980 Hoya Conbio)  sous irrigation abondante  (ici  réalisée  par l'aspersion  du  Cocoon Spray  Satelec ). La surface  radiculaire  est  traitée  à  l' EDTA avant la chirurgie.

Aprés les deux incisions de décharge  et le débridement périosté (par incision horizontale) le lambeau peut etre étiré facilement et suturé par points matelassier. Le vicryl utilisé ici est de gros diamètre pour éviter le cisaillement.

Un exemple de lambeau de translation verticale:
photo.JPG

tarnov-20.JPG
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Cas clinique



Ce  cocker de 4 ans  qui présente une gingivite hypertrophique vient d'etre détartré. Les pseudopoches  mesurées  (sonde Periprobe electronique;Logiciel Periwin) en face vestibulaire des canines et des prémolaires montrent  une profondeur moyenne de 5 mm, un second sondage à la sonde parodontale manuelle confirme ces mesures. Aprés détartrage (photo ci- dessous) une gingivectomie à biseau externe est entreprise (Servotome, voir en fin d'article).

 

pr---gingivectomie.jpg      peri1.jpg
                                                                 la sonde Periwin
     sondage-manuel.jpg
                            La sonde parodontale classique qui confirme la profondeur de 5 mm
                                                                         
Une anesthésie locale précède la gingivectomie

 

La gingivectomie à biseau externe au Servotome. L'insert est une boucle (loupe) de 3 mm de diametre. La tranche de coupe délimite une section à 45° par rapport au grand axe de la dent.

anse.jpeg

post-gingivectomie.jpg
Ci-dessus une vue du maxillaire coté droit juste aprés la gingivectomie. Le profil gingival est repris par une gingivoplastie à la fraise tonneau diamentée  (vidéo ci-dessous).


 

La gingivoplastie à la fraise diabolo diamentée pour "reprofiler" le bord gingival.Cette gingivoplastie se fait à vitesse réduite avec une forte irrigation.

 

 



A la suite de la gingivoplastie les espaces sous gingivaux libérés sont détartrés soigneusement avant polissage de l'émail (cupule cahouthouc + pâte à polir P.Roland) .
La prevention contre les récidives passe par une élimination réglière de la plaque:
-brossages
-lamelles à mâcher...

 

Discussion



Concernant l'électrochirurgie utilisée en autre pour la gingivectomie:
vu sur le site Dentest.net:

"La naissance des appareils d’électrochirurgie et leur utilisation spécialisée dans les différents secteurs de la chirurgie générale découle pour l’essentiel d’une évolution des vieilles techniques de cautérisation (du grec kauterion : fer incandescent pour marquage à feu). Aujourd’hui encore, de façon erronée, de nombreux médecins adoptent le terme "thermocautère" ou "électrocautère" pour désigner des appareils destinés à la chirurgie HF, ignorant les profonde différences existant entre les deux. Le terme d’électrocautère désigne la version plus moderne, électrique, du thermocautère (inventé par C. Paquelin dans le 1875), qui utilise le filament résistif porté à incandescence par un courant électrique. Dans la cautérisation (c’est-à-dire la chirurgie à chaud), on enlève et on modifie le tissu en utilisant des instruments dotés de dispositifs incandescents qui en provoquent la brûlure. On produit par conséquent une brûlure locale du troisième degré, avec toutes les conséquences que cela peut avoir pour la blessure (irritations, difficultés de cicatrisation, destruction par carbonisation du tissu, rétraction tissulaire, etc.). La cautérisation n’a rien à voir avec la chirurgie haute fréquence (dite également radiochirurgie, électrochirurgie HF), car cette dernière est une technique "à froid" : le tissu est sectionné grâce à des oscillations haute fréquence (HF), d’amplitude appropriée. La chirurgie à chaud a survécu longtemps mais a été complètement supplantée par la chirurgie électrique. En fait, on a assisté à un développement remarquable des techniques chirurgicales HF quand on a compris que l’utilisation de fréquences non inférieures à 0,5 MHz ne causait aucune contraction musculaire chez le patient, ce qui permettait d’utiliser ces courants haute fréquence aussi bien comme moyen chirurgical, que comme moyen thérapeutique. C’est à J. A. D’Arsonval que revient l’honneur d’avoir établi en 1891 que l’application, chez des sujets humains, de courants électriques de fréquences supérieures à 10 KHz, réduisant sensiblement les causes de la stimulation neuromusculaire, pouvait être utilisée avec profit pour des buts chirurgicaux. Le premier appareil d’électrochirurgie de petite puissance (appliqué en dentisterie) fut mis au point aux États Unis quant à lui en 1969....

AVANTAGES Il est possible de travailler sans exercer aucune pression sur les tissus. L’accès de la cavité orale spécialement dans les zones postérieures et considérablement améliorée étant donné la maniabilité de la pièce à main .Les opération de remodalage de la gencive sont grandement facilitées .La pointe de l’électrode est à basse charge bactérienne et est maintenue ainsi pendant toute l’opération : par conséquent les risques de contamination bactérienne du site opératoire s’en trouvent diminués. Possibilités d’opérér dans des conditions d’hémorragie controlée ou absente.

INDICATIONS CLINIQUES EN DENTISTERIE
-  allongement de couronne clinique (pour motifs esthétiques ou pour carie du collet) ;
-  sillon subgingival, pour esthétique et fonctionnalité de la prothèse fixe
-  désensibilisation de la dentine ;
-  stérilisation des canaux radiculaires : la stérilisation électrochirurgicale est efficace et durable, comme le montrent de nombreuses recherches cliniques. Elle est particulièrement indiquée pour les dents atteintes de gangrène ;
-  arrêt d’hémorragies par coagulation ;
-  résection du frein réalisable avec rapidité et sans hémorragie ;
-  exposition de racines ;
-  destruction d’orifices fistuleux ;
-  rupture endocanalaire d’instruments ;
-  
élimination d’hypertrophies muqueuses ;
-  gingivoplastie : le remodelage gingival effectué. Par rapport au remodelage effectué avec le bistouri traditionnel, on a les avantages suivants : absence d’hémorragie, visibilité parfaite du champ opératoire, possibilité d’effectuer des interventions minimales, absence de douleurs postopératoires, application de compresses chirurgicales non nécessaire, réépithélisation post-opératoire rapide avec de très bons résultats esthétiques ;
-  extraction de dents  incluses.
-  interventions en pédodontie et orthodontie : dents retenues, hypertrophies gingivales, corrections du contour gingival ;
-  biopsie : on évite le danger de dissémination des cellules cancéreuses. Permet simultanément l’enlèvement et l’envoi pour biopsie de petites lésions de la cavité orale ;
-  interventions sur poches gingivales ;
-  apicectomie ;
-  créations de sillons subgingivaux pour des raisons esthético-fonctionnelles liées à la prothèse.


UTILISATION de la pièce à main porte électrode .Utiliser un appui ; .effectuer des mouvements courts et réguliers ; .positionner l’électrode active perpendiculairement à la surface du tissu ; opérer sans pression ; .ne jamais s’arrêter sur le même point."

Bibliographie : Waxman, H.N. - THE ELECTRONIC SCALPEL - Worcester Med. News Oringer, M. J. - ELECTROSURGERY IN DENTISTRY - Philadelphia, W. B. Sanders Co Schon F. - L’ELETTROCHIRURGIA IN ODONTOIATRIA - Calciati R. - ATLANTE DI ELETTROCHIRURGIA DENTALE - Mortara, C.I.ET.OU Résumé synthétique de la documentation du fabricant Liarre.

Fabricant d’apareil d’électrochirgie dentaire : http://www.liarre.com pour le sytème HFS 45, HFS 50, HFS 95 et HFS 100, http://www.berchtold.de/e_70d_f.htm pour le système ELEKTROTOM® 70 D http://www.xofrance.com/ pour le système Odontosurge.



Ensemble Servoscope servotome

servosco.jpg




Servotome nouvelle génération


Générateur de courant de haute-fréquence, le Servotome émet un courant redressé
et filtré qui vous fait profiter des meilleures performances des générateurs
radiofréquences : l’électrosection permet une coupe douce, sans effets secondaires,
et une cicatrisation d’excellente qualité. En mode coagulation, un courant de basse
puissance est appliqué au site chirurgical, générant un effet thermique pénétrant et
contrôlé selon l’hémostase désirée, sans affecter les tissus sous-jacents.
- incision
- stripping et gingivoplasties
- coagulation


En post opératoire, tous les produits favorisant une hygiène buccale sont indiqués ainsi que les lamelles ou barres à mâcher.


Tendance  actuelle :
Le laser.


 

 

 

Cas clinique N°2

Une chatte de 10 ans est présentée pour tuméfaction gingivale en regard de la canine supérieure droite. La gencive est rouge oedématiée et sensible, elle semble recouvrir partiellement la couronne. Le chat est prémédiqué (detomidine IM) pour un examen radiographique et un sondage parodontal.


canine-bernat.jpg

bernat11.jpg


Le cliché (RVG /DSX 730 Julie) montre une racine ankylosée dans sa partie apicale ainsi qu'une radiotransparence distale assez étendue (sur la zone de projection ligamentaire) et une petite tache semi-lunaire en mésial. Ces signes sont évocateurs d'une parodontite avec vraisemblablement présence d'une poche parodontale étendue en profondeur et en circonférence.

Le sondage à la sonde parodontale confirme l'existence d'une poche profonde (10 mm) en vestibulaire, mais aussi en mésial et distal. La vidéo ci-dessous montre l'étape du sondage.




Lors du sondage un mélange de sang et de pus apparait au retrait de la sonde ; l'extraction de la canine est réalisée aprés une anesthésie locale (articaïne adrénalinée 1/200 000) périapicale, intragingivale et sous muqueuse palatine. L'extraction est facilitée par la présence des poches et la destruction partielle du ligament sur les deux tiers de la racine.
 



Sur la canine extraite, le tartre occupe un tiers de la hauteur radiculaire ; granulome à mi-hauteur de la racine en position mésiale.

 

 

Cas clinique N°3










Pendant la thérapeutique initiale l'utilisation de la sonde pour tester le parodonte des dents suspectes est indispensable ; ce sondage doit se faire sur toutes les faces dentaires.




Cas N°1

Caniche en cours de détartrage ; la 25 vient d'etre extraite : la sonde parodontale va explorer la 24.


La sonde explore le sulcus de la canine en face vestibulaire : pas de poche.


En distal par contre la sonde pénètre sur toute sa longueur. La poche est trés profonde. Possibilité d'une communication oro nasale.

Au retrait de la sonde la narine gauche montre un saignement --> la communication oro nasale existe. Les commémoratifs confirmeront l'existence d'une rhinite depuis plusieurs mois.

alasonde-4.jpg



Cas N°2


Saignement marginal sur la 14; image de félure coronaire verticale ? On sonde.



En vestibulaire pénétration de la sonde sur toute sa longueur. La poche est profonde, la couronne présente une structure trop suspecte pour que la dent soit conservée; la radio va montrer une image de rhyzalyse, confirmée aprés l'avulsion.
L'agression bactérienne contre les structures radiculaires de cette dent est trés importante :

alasonde_7.jpg




Video sur la découverte d'une fistule pendant le détartrage

Ci-dessous lien vers une video montrant la découverte d'une fistule oronasale à la suite d'une extraction de prémolaire. Lors du détartrage l'insert introduit dans la cavité d'extraction visualise la fistule par écoulement nasal.

 








 
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