CAS CLINIQUES

Cas N°1

Labrador adulte présentant depuis plusieurs mois une fistule infra orbitaire.

Lorsque l'on soulève la babine droite la carnassière supérieure droite est recouverte d'une volumineuse plaque de tartre dont  la partie postérieure recouvre la  racine distale.

La radio (RGV Julie) montre une lyse trés importante de la racine distale et de l'os alvéolaire qui l'entoure.
"Chez les chiens transporteurs de bâtons et de cailloux (labrador !) les microtraumatismes répétés infligent à la pulpe dentaire, hémorragique ou non, des traumatismes tels qu'ils aboutissent à sa nécrose. Communiquant par le foramen des apex radiculaires avec le parodonte, notamment à la racine distale, des granulomes périapicaux se forment. Les cellules ectodermiques vestigiales de la lame dentaire primitives s'organisent pour former les parois d'un kyste dont le contenu s'infecte rapidement. Les exsudats, le pus, envahissent le sinus maxillaire (réduit chez les carnivores et trés proche des apex de la carnassière) et réalisent aprés destruction osseuse  et cutané, une fistule qui s'ouvre à l'extérieur. "Gilles Chaudieu, Encyclopédie Vétérinaire.

L'origine des fistules infra orbitaires est en fait le plus souvent liée à une pathologie siégeant sur la carnassière :

- soit et c'est le cas le plus fréquent  consécutive à une fracture horizontale ou en "éclat" avec exposition pulpaire et secondairement pulpite, nécrose, abcés apical et génèse d'une fistule externe.
- soit comme il est expliqué plus haut à la suite de trauma répétés sur cette dent qui aboutissent eux aussi à terme à la nécrose pulpaire et la création d'une lésion péri apicale et cela sans fracture, ni exposition pulpaire.
- soit à la suite d'une parodontite localisée avec poche profonde progressant vers l'apex et réalisant par cheminement desmodontal un abcés apical.

Il semble que le cas présenté ici  ait  pour étiologie, à la fois une parodontite centrée sur la racine distale, et une nécrose pulpaire dans une des racines mésiales (origine traumatique  ?) retrouvée aprés l'avulsion. Il n'y avait pas de fracture dentaire radiologiquement visible ni macroscopiquement visible aprés l'avulsion.

L'extraction est décidée.

L'extraction débute par une section coronaire. La première coupe est réalisée entre les deux racines mésiales et la racine distale. Elle débute par l'échancrure intercuspidaire pour finir dans la furcation.

Un luxateur élévateur permet de luxer facilement la racine distale.

Cas N°2





Chez ce berger il n'y a pas de fistule mais une simple tuméfaction infra orbitaire.

Lorsque l'on soulève la lèvre la carnassière supérieure est recouverte par une volumineuse plaque de tartre. Le sillon sulculaire est suitant et légèrement hémorragique en mésial. Il n'y a pas de fracture coronaire visible.

Lors du sondage la sonde pénètre dans une "poche" profonde en face vestibulaire. Cette poche semble en relation avec la tuméfaction. Dans ce cas clinique il n' a pas été pris de radio, mais la décision d'extraire la dent est prise.
Compte tenu de l'absence de mobilité de la dent  cette extraction est précédée par un lambeau d'accés pour  patiquer une alvéolotomie externe. Deux incisions verticales de décharge de part et d'autre de la dent permettent de soulever un lambeau suffisant.

Lors de réalisation du lambeau un orifice  rond, fistulaire ,(voir flêche) est découvert en regard de l'apex de la racine distale. L'abcés apical a lysé la paroi alvéolaire vestibulaire et s'est déversé sous la muqueuse participant à la formation de la tuméfaction infra orbitaire.
La sonde a, en réalité, sondé l'espace sous muqueux et non l'espace desmodontal : la dent était enkylosée et l'alvéolotomie a facilité l'extraction. Sutures classiques au fil résorbable.

Ce  cocker de 4 ans  qui présente une gingivite hypertrophique vient d'etre détartré. Les pseudopoches  mesurées  (sonde Periprobe electronique;Logiciel Periwin) en face vestibulaire des canines et des prémolaires montrent  une profondeur moyenne de 5 mm, un second sondage à la sonde parodontale manuelle confirme ces mesures. Aprés détartrage (photo ci- dessous) une gingivectomie à biseau externe est entreprise (Servotome, voir en fin d'article).

    
                                                                 la sonde Periwin
    
                            La sonde parodontale classique qui confirme la profondeur de 5 mm                                                                          
Une anesthésie locale précède la gingivectomie

La gingivectomie à biseau externe au Servotome. L'insert est une boucle (loupe) de 3 mm de diametre. La tranche de coupe délimite une section à 45° par rapport au grand axe de la dent.

Ci-dessus une vue du maxillaire coté droit juste aprés la gingivectomie. Le profil gingival est repris par une gingivoplastie à la fraise tonneau diamentée  (vidéo ci-dessous).

La gingivoplastie à la fraise diabolo diamentée pour "reprofiler" le bord gingival.Cette gingivoplastie se fait à vitesse réduite avec une forte irrigation.

A la suite de la gingivoplastie les espaces sous gingivaux libérés sont détartrés soigneusement avant polissage de l'émail (cupule cahouthouc + pâte à polir P.Roland) .
La prevention contre les récidives passe par une élimination réglière de la plaque:
-brossages
-lamelles à mâcher...

Concernant l'électrochirurgie utilisée en autre pour la gingivectomie:
vu sur le site Dentest.net:

"La naissance des appareils d’électrochirurgie et leur utilisation spécialisée dans les différents secteurs de la chirurgie générale découle pour l’essentiel d’une évolution des vieilles techniques de cautérisation (du grec kauterion : fer incandescent pour marquage à feu). Aujourd’hui encore, de façon erronée, de nombreux médecins adoptent le terme "thermocautère" ou "électrocautère" pour désigner des appareils destinés à la chirurgie HF, ignorant les profonde différences existant entre les deux. Le terme d’électrocautère désigne la version plus moderne, électrique, du thermocautère (inventé par C. Paquelin dans le 1875), qui utilise le filament résistif porté à incandescence par un courant électrique. Dans la cautérisation (c’est-à-dire la chirurgie à chaud), on enlève et on modifie le tissu en utilisant des instruments dotés de dispositifs incandescents qui en provoquent la brûlure. On produit par conséquent une brûlure locale du troisième degré, avec toutes les conséquences que cela peut avoir pour la blessure (irritations, difficultés de cicatrisation, destruction par carbonisation du tissu, rétraction tissulaire, etc.). La cautérisation n’a rien à voir avec la chirurgie haute fréquence (dite également radiochirurgie, électrochirurgie HF), car cette dernière est une technique "à froid" : le tissu est sectionné grâce à des oscillations haute fréquence (HF), d’amplitude appropriée. La chirurgie à chaud a survécu longtemps mais a été complètement supplantée par la chirurgie électrique. En fait, on a assisté à un développement remarquable des techniques chirurgicales HF quand on a compris que l’utilisation de fréquences non inférieures à 0,5 MHz ne causait aucune contraction musculaire chez le patient, ce qui permettait d’utiliser ces courants haute fréquence aussi bien comme moyen chirurgical, que comme moyen thérapeutique. C’est à J. A. D’Arsonval que revient l’honneur d’avoir établi en 1891 que l’application, chez des sujets humains, de courants électriques de fréquences supérieures à 10 KHz, réduisant sensiblement les causes de la stimulation neuromusculaire, pouvait être utilisée avec profit pour des buts chirurgicaux. Le premier appareil d’électrochirurgie de petite puissance (appliqué en dentisterie) fut mis au point aux États Unis quant à lui en 1969....

AVANTAGES Il est possible de travailler sans exercer aucune pression sur les tissus. L’accès de la cavité orale spécialement dans les zones postérieures et considérablement améliorée étant donné la maniabilité de la pièce à main .Les opération de remodalage de la gencive sont grandement facilitées .La pointe de l’électrode est à basse charge bactérienne et est maintenue ainsi pendant toute l’opération : par conséquent les risques de contamination bactérienne du site opératoire s’en trouvent diminués. Possibilités d’opérér dans des conditions d’hémorragie controlée ou absente.

INDICATIONS CLINIQUES EN DENTISTERIE
  allongement de couronne clinique (pour motifs esthétiques ou pour carie du collet) ;
  sillon subgingival, pour esthétique et fonctionnalité de la prothèse fixe
  désensibilisation de la dentine ;
  stérilisation des canaux radiculaires : la stérilisation électrochirurgicale est efficace et durable, comme le montrent de nombreuses recherches cliniques. Elle est particulièrement indiquée pour les dents atteintes de gangrène ;
  arrêt d’hémorragies par coagulation ;
  résection du frein réalisable avec rapidité et sans hémorragie ;
  exposition de racines ;
  destruction d’orifices fistuleux ;
  rupture endocanalaire d’instruments ;
   élimination d’hypertrophies muqueuses ;
  gingivoplastie : le remodelage gingival effectué. Par rapport au remodelage effectué avec le bistouri traditionnel, on a les avantages suivants : absence d’hémorragie, visibilité parfaite du champ opératoire, possibilité d’effectuer des interventions minimales, absence de douleurs postopératoires, application de compresses chirurgicales non nécessaire, réépithélisation post-opératoire rapide avec de très bons résultats esthétiques ;
  extraction de dents  incluses.
  interventions en pédodontie et orthodontie : dents retenues, hypertrophies gingivales, corrections du contour gingival ;
  biopsie : on évite le danger de dissémination des cellules cancéreuses. Permet simultanément l’enlèvement et l’envoi pour biopsie de petites lésions de la cavité orale ;
  interventions sur poches gingivales ;
  apicectomie ;
  créations de sillons subgingivaux pour des raisons esthético-fonctionnelles liées à la prothèse.

UTILISATION de la pièce à main porte électrode .Utiliser un appui ; .effectuer des mouvements courts et réguliers ; .positionner l’électrode active perpendiculairement à la surface du tissu ; opérer sans pression ; .ne jamais s’arrêter sur le même point."

Bibliographie : Waxman, H.N. - THE ELECTRONIC SCALPEL - Worcester Med. News Oringer, M. J. - ELECTROSURGERY IN DENTISTRY - Philadelphia, W. B. Sanders Co Schon F. - L’ELETTROCHIRURGIA IN ODONTOIATRIA - Calciati R. - ATLANTE DI ELETTROCHIRURGIA DENTALE - Mortara, C.I.ET.OU Résumé synthétique de la documentation du fabricant Liarre.

Fabricant d’apareil d’électrochirgie dentaire : http://www.liarre.com pour le sytème HFS 45, HFS 50, HFS 95 et HFS 100, http://www.berchtold.de/e_70d_f.htm pour le système ELEKTROTOM® 70 D http://www.xofrance.com/ pour le système Odontosurge.



Ensemble Servoscope servotome

Servotome nouvelle génération

Générateur de courant de haute-fréquence, le Servotome émet un courant redressé
et filtré qui vous fait profiter des meilleures performances des générateurs
radiofréquences : l’électrosection permet une coupe douce, sans effets secondaires,
et une cicatrisation d’excellente qualité. En mode coagulation, un courant de basse
puissance est appliqué au site chirurgical, générant un effet thermique pénétrant et
contrôlé selon l’hémostase désirée, sans affecter les tissus sous-jacents.
- incision
- stripping et gingivoplasties
- coagulation

En post opératoire, tous les produits favorisant une hygiène buccale sont indiqués ainsi que les lamelles ou barres à mâcher.


Tendance  actuelle :
Le laser.

Les caries des sillons coronaires du chat sont peu fréquentes et généralement situées sur la carnassière supérieure ou inférieure.
Dans le cas clinique présenté ci-dessous les caries sont situées sur la carnassière supérieure gauche et droite. Les cavités sont étendues mais trés superficielles. Ces cavités ne sont pas des lésions résorptives du collet.
Aprés une radio (RVG) qui ne montre pas d'atteinte dentinaire profonde le traitement choisi est un fraisage léger à la fraîse boule diamentée de trés petit diamètre puis traitement de la cavité  avec un agent de liaison mono-composant photo-polymérisable et auto mordançant (i/bond Gluma inside) et une recontitution au composite (SW Saremco).

                                                       La carie sur la carnassière supérieure D.


                                                                       La carie supérieure G.


                                        Application de l'i/Bond Gluma inside aprés nettoyage de la lésion.

Application du composite en couche trés fine pour combler la plicature amélaire. Le saignement résiduel observé  à la marge gingivale résulte du détartrage léger qui a précédé le traitement de la carie.
Nos confrères  dentistes possèdent des produits de comblement pour sillons spécifiques comme le Preventseal .
Ce type de produit est trés simple à appliquer et prévient également les caries qui pourraient se développer sur les sillons (merci au forum Eugénol pour ces remarques techniques).

Une carie sur la face vestibulaire  d'un chien yorkshire . Chez le chien les caries sont plutot rares et affectent soit les sillons comme chez le chat soit les surfaces occlusales.