Certaines  tumeurs buccales ne peuvent être traitées par avulsion large (maxillectomie, mandibulectomie) soit en raison du refus du propriétaire, soit en raison de leur accessibilité. D'autres, sont faiblement radiosensibles. Ces raisons nous ont amené à envisager la mise en place de dispositifs à relargage d'agents chimiothérapiques sur les sites opératoires d'exérèse chirurgicale des masses tumorales.




Le matériau que nous utilisons est  l'os déspécifié bovin (photo ci-dessus) qui se présente sous la forme de blocs rectangulaires de 3cmX1,5cmX0,5cm, emballés sous blister stérile. Ce substitut bioartificiel est composé d'os spongieux déspécifié constituant une  trame poreuse intéressante pour ses propriétés absorbantes dans un premier temps et de substitut de greffe d'os dans un un second temps (xenogreffe).

cube-schema.jpg

L'agent le plus souvent utilisé dans les essais thérapeutiques fut l'adriblastine (doxorubicine présentation lyophylisée en 10 mg ), et plus rarement le cisplatine  (présentation lyophylisée en 10 mg),
Aprés exérèse de la masse tumorale, un cube d'os déspécifié du volume le plus adapté à la cavité d'exérèse, est introduit en force dans la cavité pour obtenir le maximum de stabilité du greffon. L'agent chimiothérapique est appliqué à la seringue par absorption sur la trame poreuse.

Les tumeurs les plus fréquemment traitées furent les fibro sarcomes.  Elles représentent sur une période de 3 ans la majorité des tumeurs maxillaires rencontrées (mélanomes et carcinomes viennent en 2° et 3° position en terme de fréquence).

L'étude rétrospective de Rechiqua (European congress of vet. Dentistry 2008) montre que sur 152 analyses de néoplasies de la cavité orale, 51 sont malignes. Parmi ces tumeurs malignes, les fibrosarcomes représentent 35 % des cas,les mélanomes 51 %, et les carcinomes 10 %. Si l'on s'intéresse uniquement aux tumeurs du maxillaire et des tissus durs les fibrosarcomes prédominent.

C'est cette dernière catégorie de tumeur qui  a été l'objet d'essais thérapeutiques par mise en place d'implants poreux relargant l'agent chimiothérapique.




Cas clinique N°1 :  fibrosarcome sous alvéolaire sur  un setter gordon (né en 1995)


Présentant une déformation unilatérale en partie rostrale du maxillaire droit. L'alvéole de la canine droite parait "soulevée". Elle est douloureuse à la pression. La sonde parodontale pénètre sur plus d'un cm en mésio-lingual.


 

 

Un lambeau pour alvéolotomie (distal par rapport à la canine) permet de découvrir une lésion tumorale sous la canine, dans la partie interne de l'alvéole et se prolongeant apicalement. L'examen anatomopathologique  a montré l'existence d'un fibro sarcome trés invasif.

 


Sur cette image (aprés retrait de la canine)  la tumeur blanchâtre est visible sur le plancher de l'alvéole : son développement s'est fait également en direction apicale avec effondrement de l'os en regard des cavités nasales et pénétration d'une partie de la néoplasie dans ces cavités.

La portion de tumeur retirée des cavités nasales.

 

 

Le site opératoire aprés exérèse des masses tumorales. Les cornets nasaux sont visibles en fond de cavité.

Le lambeau de recouvrement suturé à points séparés en fin d'intervention.



La récidive locale visible sur la photo ci-dessous (prévisible dans la mesure où une maxillectomie  n'a pas été pratiquée la première fois) a nécessité une seconde intervention  14 mois aprés avec nouvelle résection de la tumeur et mise en place d'agents antimitotiques in situ.

 

 

raymond-1-an.jpg

Après résection tumorale un cube d'os déspécifié est retaillé aux dimentions de la cavité, il est introduit dans la cavité d'exérèse et imbibé d'adriblastine : la dilution utilisée permet d'absorber 5 mg sous un volume de 1 ml.

D'une façon générale, les volumes utilisés oscillent entre 0,5 ml (2,5 mg) et 1 ml (5 mg) en fonction de la taille de l'implant.

Antibiothérapie classique et meloxicam.


 

 

chimio-seter.jpg



 

La tolérance locale a été excellente. Pas de nécrose des tissus environnants.

 

 

Suivi :   3 ans après la première intervention, et 20 mois aprés la pose du greffon (le cube d'os implanté n'a pas été retiré).


vue-de-raymon.jpg


Une tuméfaction "osseuse " trés dure, indolore est visible sur le cliché. La masse indurée est nettement en position dorsale externe (sur le chanfrein).

 


raymon-2-ans.jpg

La gencive, le palais, et les tissus mous adjacents semblent épargnés, par contre l'induration osseuse est visible lorsque l'on soulève la babine.



buisson.jpg


Radio (RVG ) à 3 ans, soit 20 mois après la xenogreffe  (voir cliché ci-dessus), confirme l'expansion "osseuse" du processus néoplasique avec cette image en "buisson" caractéristique des sarcomes.

Sur le plan fonctionnel le chien n'a aucun problème. La tuméfaction est indolore. La rémission (partielle) est de 3 ans .



Réintervention en janvier 2009 soit 25 mois après la 1° xenogreffe : la masse quoique indolore a augmenté de volume (de la taille d'une petite orange), elle est très dure et la  décision d'une nouvelle exérèse est prise.


Un nouveau cube d'os déspécifié est mis en place aprés l'ablation de la tumeur avec comme agent chimiothérapique du cisplatyl : 3 mg de cisplatyl sont solubilisés avec 0,8 ml d'eau distillée et adsorbés sur l'implant placé au centre de la cavité chirurgicale. Sutures musculaires au vicryl pour stabiliser le cube et cutanées au flexocrin.



Une vue de la masse (7X5X4) aprés exérèse.
3 semaines aprés la dernière intervention (photo transmise par le propriétaire : vue extèrieure du museau)
(photo transmise par le propriétaire :vue intérieure sous la babine)

 


 

DSC00215DSC00216

Le meme chien 4 ans aprés la première intervention; la lésion est stable par rapport au cliché ci dessus pris un an avant.


 

Cas clinique N° 2 : pointer de 8 ans. Opéré en 2004 pour un sarcome à cellules  étoilées


Réopéré "classiquement" en 2006 pour récidive locale (soit deux aprés). Exérèse simple  mais large aprés lambeau d'accés.

Nouvelle récidive en 2007, soit un an après la seconde intervention. Nouvelle chirurgie après lambeau d'accés large et mise en place d'un cube d'os déspécifié avec adsorption de 5mg d'adriblastine pour un volume de 1 ml.




La suture du lambeau à points séparés.
Antibiothérapie, meloxicam.
La tolérance locale a été moyenne avec une inflammation sévère pendant 10 jours . Pas de nécrose.

Suivi :
Décembre 2008  : aucune récidive locale  19 mois après la mise en place du greffon qui a été laissé. Pas de tuméfaction locale . La rémission est actuellement complète.

Ci dessus cliché aimablement transmis par le propriétaire (dec.2008)



Cas clinique N° 3  : cocker anglais femelle de 9 ans


Référé en avril 2007 pour une récidive de tumeur centrée sur la canine supérieure gauche (fibro sarcome). La première intervention remonte à un an .


Exérèse large aprés lambeau muco périosté, et mise en place d'un cube d'os déspécifié avec adsorption de 1mg d'adriblastine (volume 1 ml).
Antibiothérapie (spiramycine).



Une vue de la cicatrisation à 15 jours (déhiscence de 3 points). La tolérance à moyen terme a été moyenne et le cube a été retiré deux mois après l'intervention en raison de passage de CE (herbe) dans les zones de lâchage des sutures. Après retrait de l'implant cicatrisation satisfaisante.

Suivi :

Decembre 2008 : soit 19 mois aprés la pose de l'implant osseux et 17 mois aprés sa dépose, pas de récidive.  Résultat fonctionnel excellent. Pas de tuméfaction sur le site opératoire.



Cas clinique N° 4  : lévrier male de 9 ans

Opéré pour un  fibrosarcome maxillaire . La tumeur est centrée sur la canine maxillaire droite .La masse a la taille d'un oeuf environ. 

savy-ima1.jpg

 

savy-ima2.jpg                                                                     post op. immédiat


  A un mois (post opératoire) l'emplacement de la canine reste trés inflammatoire  , le palais est trés bombé traduisant une extension de la tumeur vers les cavités nasales.

block-2.jpg
Réintervention pour une chimiothérapie locale .
Un bloc d'os déspécifié Sp-Block (osteoBiol) est inséré dans le site opératoire ré-ouvert.

block

 

 

block-n.jpg

 

 

 

 

 

 

block-3.jpg

 

Le bloc osseux est imbibé d'adriblastine (5 mg) , puis le site opératoire est refermé.

 

 


 

Cette même technique a été utilisée dans le cas ci dessous pour traiter une récidive de fibrosarcome félin.

L'agent chimiothérapique fut le cisplatyl.

Ci-dessus une vue de la tumeur quelques mois aprés la première intervention dont la cicatrice est encore visible. La tumeur est bilobée et mesure 8cmX 4 cmX4 cm.
Un cube d'os déspécifié est placé sur le site de 2° intervention .Il est imbibé de Cisplatyl
( 3mg dans 1 ml ).
 
Des sutures à points séparés permettent de recouvrir l'implant avec du conjontif sain. L'implant est encore visible entre deux sutures.
Suture cutané en "Y" (surjet).
Un cliché à 4 semaines , le "cube" est visible il est toujours bien toléré à ce stade de l'évolution.



Cliché à 4 mois aprés la dernière intervention .

Par crac
Mardi 16 décembre 2008 2 16 /12 /Déc /2008 16:38
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Lésions de résorption des tissus dentaires sous la forme de cavités creusées dans le cément voire la dentine, au niveau de la jonction cémento-amellaire

Autres appellations :
 Lésions de résorption du collet 
 External osteoclastic resorptive lesions
 Cervical  line lesions
 Neck lesions
 Subgingival odontoclastic resorptive lesions
 Subgingival tooth erosion

Souvent associée à une maladie parodontale et/ou au syndrome gingivite-stomatite chronique
Neck - lesions ou lésions résorptives félines : définition
 (O.Gauthier)

 

 



Cas clinique :


 

Un chat de 10 mois est présenté pour anorexie, saignements gingivaux,  halitose. La prise d'aliment est donc réduite et douloureuse. Toutes les dents sont couvertes d'une épaisse couche de plaque ce qui anormal chez un chat de 10 mois.

A l'examen clinique, les trois prémolaires mandibulaires droites (ainsi que la carnassière mandibulaire gauche) montrent un tissu de granulation qui saigne au moindre contact . Ce tissu est situé classiquement en regard des furcations des deux premières prémolaires (voir photo ci-dessus),


 

et au niveau de la racine distale de la carnassière (voir photo ci-dessus)La sonde de Rhein pénètre sous toutes ces lésions et révèle des cavités typiques des FORL. Le sondage est douloureux ce qui indique des cavités affectant profondément la dentine.


 

La radio mandibulaire droite confirme des lésions de resorption odontoclastiques externes ou FORL : la lésion la plus importante affecte la racine et la couronne distale de la carnassière. Les deux autres carnassières ont des furcations béantes. L'os alvéolaire en regard de ces 3 prémolaires est largement affecté par une récession horizontale alors que ce chat est jeune. L'avulsion de ces 3 dents est très facile compte-tenu de la parodontopathie associée. A gauche (radio ci-dessous) une cavité est visible sur la partie distale de la couronne de la carnassière. Le bord alvéolaire présente une légère récession en "bateau" en face de cette racine distale. Les deux autres prémolaires ne montrent pas de lésions et l'os alvéolaire a un niveau correct .



 

 

Les lésions de parodontites (récession de l'os alvéolaire) et anormales sur un chat de 10 mois, sont visibles en regard des dents affectées par des lésions du collet. La parodontite est-elle à l'origine des lésions de résorption ou bien les cavités résorptives entraînent-elles une parodontite "in situ" ?

 

 

D' autres exemples de Neck lesions sur les liens ci-dessous  :

 

Lien1

 

Lien 2

 

Lien 3



Par crac
Lundi 1 décembre 2008 1 01 /12 /Déc /2008 16:36
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Cas clinique de traitement d'une luxation récidivante de l'ATM sur un chat par contention intermaxillaire.
Description de la technique étape par étape.





Chat mâle adulte présentant une luxation de la mandibule. La gueule resre entrouverte et l'occlusion douloureuse ne se fait pas dans l'axe longitudinal de la bouche mais avec une déviation latérale (tooth by tooth contact).
La luxation est rostro dorsale (voir article sur les luxations de l'ATM). Elle a été réduite par interposition d'un cylindre en bois (Technique du "crayon") et mise en occlusion forcée par une pression  modérée entre le nez et le menton (sous anesthésie générale, cette réduction est très facile). Lors "d'open mouth jaw locking" c'est à dire de blocage des mâchoires en position ouverte cette réduction est impossible voire contrindiquée car elle peut provoquer un trauma et des lésions puisque le  blocage est du non pas à une luxation de l'ATM mais à un contact entre le processus coronoïde et l'arc zygomatique.



La zone rostrale de la mandibule est ceinturée par un papier absorbant  de manière à protéger le site de la salive (une digue pouvait remplir ce rôle).




La contention  débute par un collage des 4 canines en position physiologique, collage précédé par un mordançage à l'acide orthophosphorique  à 30% de toutes les faces des 4 canines.





L'occlusion est ajustée en béance de façon à ce que les cuspides se croisent sur 2 mm environ. Une première application de verre ionomère (ortho fuji LC)  fige l'occlusion en position physiologique c'est-à-dire que les canines mandibulaires passent exactement entre les canines maxillaires et de manière symétrique.



 
Des couches supplémentaires  de verre ionomère sont ajoutées sur toutes les faces jusqu'à  "engainer" totalement les canines.



Compte-tenu de la fragilité du verre ionomère aux chocs, le collage est recouvert d'une couche  de résine (orthorésine Detrey) qui est appliquée en couronne en englobant les arcades incisives pour une plus grande stabilité. La fenêtre ménagée  au centre de la couronne permet le passage de la langue.




Les excès de résine sont éliminés à la fraise diamantée plate (ce qui explique le léger saignement observé à l'arcade incisive supérieure). Une application de gel retard à la chlorhexidine (Oravet) permet de protéger la muqueuse gingivale maxillaire et mandibulaire qui a subi le passage de la fraise.


 

 Aprés 15 jours la contention est retirée. L'occlusion est bonne et le fonctionnement de la mandibule est correct.  L'inflammation provoquée par le contact avec la résine est visible sur les arcades incisives et la gencive marginale en regard des canines supérieures.

 


 Voir lien :
articles annexes


Par crac
Lundi 10 novembre 2008 1 10 /11 /Nov /2008 19:01
- Publié dans : stomatologie vétérinaire
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Les crocs mandibulaires convergents ou en position linguale sont susceptibles de provoquer des lésions palatines ou gingivales au maxillaire lors de contact prématuré. Les lésions sont liées au degré de convergence et au fait que cette malposition est associée ou non à une maloccclusion (classe II [endognathie] ou III). D'autre part, cette convergence peut être symétrique  (intéresser les deux crocs qui ont la même linguoversion) soit asymétrique avec un croc plus convergent que l'autre ou même un seul croc malpositionné.


Exemple de croc convergent sur un Bull Terrier :

- le croc droit s'impacte dans le palais
- l'espace entre la canine maxillaire et le coin est réduit
- la position du croc mandibulaire parait distalée (classe II discrète) : sa mésialisation pendant la correction sera gênée par la canine maxillaire et par le coin.


Autre exemple sur un Bull Terrier :

- la légère classe III  rend la correction du croc inférieur délicate car le mouvement de vestbuloversion nécessaire sera entravé par la position du coin maxillaire.



Les lésions infligées au palais sont de gravité variable :

Simple dépression en cupule

  Cavité plus profonde à fond nécrotique

Cavité dont le fond est hémorragique et laisse supposer une communication oro-nasale (voir photo ci-dessous)
Ce cliché montre la narine droite du chien photographié au-dessus avec l'hémorragie en fond de cavité. Ce jetage unilatéral purulent confirme que la cavité est profonde et fait communiquer la bouche avec les cavités nasales.

Une radio montre que le trauma palatin dû à la cuspide de la canine provoque une ostéolyse apicale autour de la racine de la mitoyenne palatine.




Les différentes thérapeutiques :



1) Si tenter la divergence est impossible ou non souhaitée

         La réduction coronaire par meulage ou sciage
La réduction à la fraise fissure ou au disque diamenté s'accompagne d'une pulpotomie avec obturation étanche. Le meulage permet de supprimer la partie cuspidaire de la canine en évitant une effraction pulpaire, ce meulage peut  se répéter régulièrement en laissant le temps à la dent de fabriquer de la dentine secondaire permettant la rétraction pulpaire.


Exemple de canine maxillaire "sciée" dans le but de désarmer. Une dent ouverte laissée telle quelle évolue vers la pulpite et la nécrose.

Ce croc mandibulaire a été scié et associé à  une pulpotomie avec coiffage à l'hydroxide  de Ca et obturation au composite.


2) Lors de convergence faible

        Deux techniques simples à réaliser :
- la gingivectomie comme plan de glissement
- les jeux



Exemple de gingivectomie de glissement sur une faible convergence des crocs (réalisée au Servotome). La cautérisation de la gencive en cupule de glissement sur la zone d'impact de la cuspide permet d'éliminer les tissus mous et d'utiliser l'os maxillaire comme plan incliné. L'épithélialisation est complète en 2 à 3 semaines (voir photo ci-dessous).





Les jeux représentent une alternative intéressante car ils permettent de corriger les faibles convergences. Faire jouer 20 mn, matin et soir, un chien avec une boule ronde lisse et dure (type balle de golf : voir schéma ci-dessous) entraîne une correction certes de faible amplitude mais douce et régulière .





3) Lors de convergence plus forte

       
      - les plans inclinés

Plans  inclinés de glissement en résine (cliché du Dr F. Debette) symétriques. Placés au maxillaire entre la canine et le coin et modelés suivant une pente calculée ils obligent le croc mandibulaire à se vestibuler pendant l'occlusion.
Le travail du plan incliné (actif) en position d'occlusion.

Voir un cas clinique



La notion de plan incliné "neutre"

Lors de convergence d'un seul croc la correction du croc par pose d'un seul plan incliné (actif) risque d'entraîner une déviation mandibulaire. Pour éviter cette déviation il est impératif de placer un deuxème plan incliné contro latéral destiné à prevenir la déviation. Ce plan incliné "neutre" assure simplement la contention de la mandibule dans l'axe du maxillaire. Il ne possède pas de pente mais un tunnel de contention passif.
Sur ce cliché : à droite  (croc gauche) plan incliné  actif, à gauche (croc droit) plan incliné passif.

Un exemple de plan incliné passif (ou neutre) en tunnel.

 

Un cas clinique en cours de traitement : sur ce jeune Bull terrier le croc inférieur gauche est convergent, il blesse la crête gingivale supérieure  en décollant un lambeau de gencive libre. Il a également provoqué une récession gingivale en "V" en regard de la muqueuse gingivale buccale de croc. Cette récession est directement liée au contact prématuré de la cuspide mandibulaire du croc.
Un plan incliné de glissement a été scellé au maxillaire.


Un plan de neutralisation est scellé au croc + coin maxillaire Droit.

Moins de 10 jours après, le plan actif est littéralement détruit. Il sera remplacé par un nouveau plan plus épais, mais surtout relié au plan neutre par une traverse. L'espace entre la traverse et les incisives est rempli de résine de manière à constituer un mini palais dur en résine.



  
 
- les écarteurs


Lors de convergence forte seul les écarteurs ou disjoncteurs sont capables de vestibuler les canines. Si la convergence est symétrique, l'écarteur est placé horizontalement entre les crocs. Dans le cas contraire la bague peut se positionner plus haut du côté qui nécessite la force la plus grande. Voir le cas clinique




Si un seul croc est convergent  et que cette convergence est associée à une disto position de  cette dent, la force à exercer est environ à 45° par rapport au grand axe de la mandibule, d'où l'utilisation de stellite qui prend appui sur la canine contro latérale et sur deux prémolaires de façon à ne pas modifier la position de cette canine. La poussée n'est plus orthogonale mais mésio vestibulaire.

voir un cas clinique





Par crac
Mardi 28 octobre 2008 2 28 /10 /Oct /2008 11:26
- Publié dans : orthodontie vétérinaire
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La rhizalyse est la résorption partielle ou totale, physiologique ou pathologique de la  racine dentaire ; l'étiologie est soit liée à une inflammation chronique (pathologie apicale) soit liée à un traumatisme ou un excés de pression (orthodontique) soit idiopathique.



Selon   BOUYSSOU,   on distingue :


-  des résorptions radiculaires externes ou empiétantes :

point de départ parodontal

dents dévitalisées non obturées

dents dépulpées et obturées

dents déplacées par traitement orthodontique

résorption due à une inflammation chronique desmodontale 

dents en malocclusion ou subissant une occlusion traumatogène.

- des résorptions intra-dentinaires ou térébrantes ou d’origine périphérique :

point de départ : cavité pulpaire

elles résultent de traumatismes occlusaux ou de bruxisme.

- des  résorptions intra-dentinaires ou térébrantes d'origine centrale :

elles sont liées à une inflammation pulpaire chronique.




Exemple N°1 :




Image classique de résorption  radiculaire : voir cas clinique correspondant

Exemple N°2 :


Sur cette radio de prémolaire, la rhizalyse de la racine distale de la 3° prémolaire maxillaire affecte 70% de la hauteur radiculaire. La racine mésiale est également résorbée mais dans une moindre mesure. Il persiste un canal calcifié résiduel en distal.

Après section en deux parties de cette dent, l'avulsion est réalisée et permet de retrouver un canal distal très calcifié qui ne s'est même pas rompu pendant l'extraction.

 


Exemple N°3 :

Ce chien présentait un dépôt de tartre à l'extrémité apicale des deux racines (visibles sur ce cliché après extraction de la dent séparée en deux parties). Ces dépôts étaient visibles 1 cm sous le bord gingival en raison de deux fistules (taries) en regard des apex. Les apex dénudés ont été progressivement recouverts de tartre alors que la gencive attachée sus jacente restait intacte.
 
Génèse de ce cas :
-  fracture de la cuspide mésiale de cette prémolaire avec exposition pulpaire.
-  pulpite, infection pulpaire, nécrose, abcès apical sur chaque racine créant deux fistules vestibulaires.
-  les fistules taries laissent deux "fenêtres" de dénudement radiculaire circulaires qui se recouvrent progressivement de tartre.



Exemple N°3 bis :


Autre exemple ci-dessous de carnassière supérieure présentant une récession gingivale (R) au niveau de la racine distale ainsi qu'une  apicale en regard de la racine mésiale vestibulaire (F);  la racine apparaît dans la fenêtre fistulaire recouverte d'une fine couche de tartre. La cuspide mésio-vestibulaire est fracturée (recouverte de tartre) et permet de supposer une effraction pulpaire avec nécrose secondaire.



Exemple N°4 :


Autre cas de récession radiculaire distale sur cette prémolaire maxillaire. La partie distale de la couronne et de la racine est recouverte par une plaque de tartre trés épaisse.


La radio confirme une destruction quasi complète de la racine distale par un processus infectieux.


Exemple N°5 :


Sur ce dernier cas un jeune terrier de 1an et demi présente une mobilité anormale de la 21 avec légère dyschromie dans le gris et une discrète égression.

La radio  (ci-dessous) montre une destruction du tiers apical de la racine, la perte totale du ligament et une alvéolyse périradiculaire.





Par crac
Dimanche 19 octobre 2008 7 19 /10 /Oct /2008 15:11
- Publié dans : endodontie vétérinaire
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