la thérapeutique initiale

C’est le premier geste face à une parodontite : il consiste à détartrer les dents, cureter les poches et polir les surfaces dentaires et radiculaires exposées.

1) L'étape du détartrage :

- les détartreurs

                                                 détartreur polisseur (Satelec)

                                                      détartreur seul (Satelec)



- les inserts

Le détartreur à ultrasons est maintenant indispensable. Il existe 2 types de détartreurs à ultrasons :

                        1 : magnétostrictif ou ferromagnetiques

                        2 : piézoélectriques

Cliniquement ils opèrent par oscillations mécaniques et par irrigation grâce un spray d’eau dirigé sur l’insert en vibration. De plus l’eau du spray cavite sous l’effet des ultrasons. La cavitation  est la production de bulles microscopiques dans un liquide qui implosent en libérant de l’énergie (onde de choc) nécessaire à la trituration des calculs de tartre.

Les piézoélectriques envoient sur un cristal des courants à haute fréquence entrainant une déformation du cristal au gré des oscillations du courant.

Les magnétorestrictifs utilisent un courant de haute fréquence dont le champ magnétique déforme des lamelles de métal. Ces détartreurs dégagent beaucoup de chaleur et nécessitent une bonne irrigation.

Les détartreurs soniques (différents des ultrasoniques) sont peu utilisés par les vétérinaires.Ils équipent les  cabinets de chirurgiens dentistes.Ils  sont peu générateurs  de chaleur.

 

DETARTREUR	SONIQUE	FERROMAGNETIQUE	PIEZOELECTRIQUE
Fréquence	1500-16000 Hz	20-30000 Hz	25-45000 Hz
Oscillation de l’insert	Elliptique	Elliptique	Linéaire
Dégagement de chaleur	Faible	Important	Très faible
Amplitude de vibration	50-150 μm	10-50μm	Jusqu’à 300 μm
Utilisation sous gingivale	Non	Oui	Oui
cavitation	Non	Oui	Oui

D’après P. Hennet

 

 

2) Le curetage sous gingival :

Le détartrage sous gingival ou curetage des poches parodontales est classiquement  mis en œuvre à l’aide d’instruments manuels (curette de Gracey N° 13) mais depuis quelques années ce débridement manuel est remplacé avantageusement par un débridement ultrasonique à l’aide d’inserts sous-gingivaux vissés sur le détartreur. Ce sont des inserts spécifiques (ex :insert Satelec 10Z) travaillant plus vite que la curette manuelle et cela de manière moins agressive, associée à une irrigation constante des poches.

    - manuel : les curettes de gracey


                                        curettes de Gracey                  photo P. Hennet


   - ultrasonique : avec un insert sous gingival et à puissance réduite.

















inserts sous gingivaux.




3) L'étape du polissage :

- le matériel

                 Contre angle à mouvement alternatif pour le polissage (prophylaxie)


 Le polissage est réalisé avec une brossette ou une cupule, en rotation lente (800 t/mn)
et une pâte à polir.
                                                 Photo  P .Hennet

 

 

Image d'un émail de chien aprés le passage de l'insert du détartreur (Photo réalisée au MEB : microscope à balayage de l'université  Paul Sabatier de Toulouse , Pr Auther) .
On note la cratérisation de la surface amélaire qui suit le passage de la pointe de l'insert.

Image d'un émail de chien détartré aprés polissage  (cupule et pâte à polir) Photo réalisée au MEB microscope à balayage de l'université  Paul Sabatier de Toulouse , Pr Auther.
 

4) La maintenance :

La  maintenance est l’étape essentielle qui garantit le succès de tout traitement parodontal. Elle consiste en l’application de mesures d’hygiène par le propriétaire et d’une surveillance clinique par le vétérinaire qui suivra régulièrement le malade en remplissant avec soin une fiche dentaire ce qui renforce la considération du praticien pour le cas clinique et donc du client pour son vétérinaire.

Toutes les études actuelles   montrent à l’évidence que la maîtrise des connaissances et des technologies thérapeutiques permettent d’arrêter le processus de destruction parodontale chez la majorité de nos patients. Compte tenu des difficultés d’application des soins sur nos animaux liées à leur indocilité il nous faut affiner les moyens et faire preuve d’imagination pour être efficace. A chaque cas il faudra adapter la maintenance au caractère  de l’animal et à la coopération du propriétaire.

           

Selon Cécilia Gorrel la prévention  comporte 4 étapes :

            A : les soins à domicile par le propriétaire

            B : le bilan par le vétérinaire des soins réalisés à domicile par le propriétaire

            C : la thérapeutique parodontale par le professionnel (vétérinaire)

            D : le bilan régulier de la thérapeutique du professionnel

 

La clef  du succès à long terme réside dans le contrôle de la plaque

Sans une hygiène régulière efficace aucune thérapeutique parodontale ne réussit. L’éducation du propriétaire et sa motivation sont essentielles, mais il ne faut pas l’abandonner  d’où les bilans réguliers par le vétérinaire. Ce bilan, acte répétitif et complexe inclut un ensemble de mesures.

            a] contrôle de l’état de la denture en recherchant les caries chez le chien, les Neck Lesions chez le chat. En évaluant la mobilité dentaire, et en gardant une trace de tous ces éléments.

            b] contrôle du parodonte en évaluant ses contours (recherche des récessions), sa couleur, sa forme (hypertrophies gingivales). Mais aussi sonder sur toutes leurs faces les dents (mesure chiffrée des poches)et noter les zones d’inflammation, de saignement, de suppuration. Rechercher les fistules périapicales.

            c] contrôler l’hygiène, c’est révéler la plaque en l’objectivant par des colorants de plaque (révélateur de plaque dentaire Virbac).

           d] éliminer les dépôts mous et calcifiés par détartrage, polissage et surfaçage radiculaire. Cureter les poches gingivales.

  

La maintenance par le propriétaire passe avant tout par le brossage manuel tous les deux jours, l’application de gels dentaires et/ou parodontaux, la distribution de lamelles à mâcher, de croquettes détartrantes, c’est à dire qu’elle utilisera tout l’arsenal d’hygiène dentaire et orale actuellement à la disposition du public pour ralentir l’apparition de plaque.

  

    
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La technique du brossage chez le chien (remerciements au Golden de mes amis Brazier) :

 

 

 

 

 

Les gels ou solutions dentaires (et parodontales) contiennent pour la plupart des antiseptiques. Les principes actifs antiseptiques les plus utilisés  en médecine vétérinaire sont la chlorhexidine et l’héxétidine, les ammoniums quaternaires, les fluorés, les dérivés iodés, la sanguinarine et les dérivés oxygénés ont également un intérêt dans le contrôle du biofilm.

          - chlorhexidine : molécule de la famille des biguanides. CMI de 0,1 à10μg/ml pour la plus part des espèces microbiennes

* le dérivé le plus utilisé est le digluconate.

* l’activité dans la bouche est intéressante à des concentrations variant entre 0,1% et  0,2%.

* bactériostatique à faible dose et bactéricide à forte dose

* activité forte sur les gram+ ,faible et variable sur les gram-

* toxicité faible

* se fixe sur les surfaces dentaires et présente des propriétés anti-inflammatoires

  - hexétidine :
* liquide huileux peu soluble dans l’eau, soluble dans l’alcool ce qui limite son utilisation en médecine vétérinaire.

* activité bactéricide à 0,1% sur la flore capnophile et anaérobie

* activité plus importante sur les bactéries gram+ que sur les gram-

* action moindre que celle des autres antiseptiques  et durée d’action limitée (3 minutes)

D’après M. Sixou

L’antibiothérapie et la métaphylaxie seront réservés aux cas sévères ou aux animaux immunodéprimés (diabète, cushing, FIV…).

En fait l’antibiothérapie vise principalement à contrôler la flore anaerobie : on aboutit ainsi à une diminution de l’inflammation et de la douleur.

 

Les antibiotiques les plus fréquemment utilisés par voie orale sont les suivants :

            - amoxicilline  10-22 mg /kg 2 fois /j

Sa concentration dans la sphère buccale est bonne et en particulier dans la salive. Sa diffusion dans l’os maxillaire et mandibulaire est intéressante.

            - amoxicilline potentialisée par l’acide clavulanique 14-22mg /kg 2 fois/j.

L’acide clavulanique est dépourvu d’activité antibactérienne mais c’est un inhibiteur des béta lactamases ce qui lui permet de conserver une action sur la majorité des bactéries parodontopathogènes. Ainsi les bactéries anaerobies Gram négatif, productrices de béta-lactamases et responsables de lésions parodontales peuvent être détruites par cette association.

            - clindamycine  -10 mg /kg  2 fois/j  ou 11 mg/kg 1 fois/j .

Acivité Gram positif et Gram négatifs ainsi que les anaerobies. Ses concentration dans la salive et la gencive sont efficaces et sa diffusion dans l’os alvéolaire excellente. Elle se concentre dans les polynucléaires et peut diffuser dans le biofilm.

            - spiramycine 20 mg/kg  2 fois/j.

Sa très bonne diffusion dans les parenchymes glandulaires lui autorise une bonne concentration salivaire.

            - métronidazole  10-25 mg /kg  2 fois/j.

Très active sur les spirochètes et P.gingivalis.Se concentre bien dans la salive dans son association avec la spiramycine.

           - enrofloxacine 2,5 mg/kg  2 fois/j.En parodontie indiquée en présence d’entérobactéries ou de pseudomonas.Son association avec le métronidazole potentialise l’action de ce dernier vis-à-vis des germes du type Bacterioides. 

D’après Olivier Gauthier

 

 

 

Bibliographie : 

1) Debette F. Le biofilm : aspects physio-pathologiques. Guide des bonnes pratiques en dentisterie vétérinaire 2002.

2) Gorrel Cecilia.Prevention of periodontal disease. Proceedings of focus meeting . Montpellier 2003

3) Gorrel Cecilia,Rawlings JM. The role of tooth brushing and diet in the maintenance of periodontal health in dogs : J.Vet.Dent.1996;13:139-143

4) Hennet Philipe. Understanding periodontal disease. Proceedings of focus meeting. Montpellier 2003.

5) Hennet Philipe,Harvey C.Aerobes in periodontal disease in the dog : J.Vet.Dent.1991;8(2):18-21.

6) Eriksen Thomas. Parodontologie du chien. Atlas de pathologie buccale vétérinaire.

7) Fraser A.Hale . Home care for the dental patient. Proceedings of Hill’s European Symposium in oral care. Amsterdam 2003.

8) Fraser A.Hale. Periodontal disease in dogs and cats. Proceedings of Hill’s European Symposium in oral care. Amsterdam 2003.

9) Sixou M. ,Verner C. Le contrôle de la plaque aujourd’hui. Information Dentaire N° 33,2003.

10) Camy Guy. Les particularités de la maladie parodontale chez  le chien. Proceedings Congrés Cnvspa Afvac. Paris 2002.

11) Gauthier O. Antibiothérapie de la cavité buccale. Guide des bonnes pratiques en dentisterie vétérinaire.2003.

12) Huynh C.  Meyer J. Maladies parodontales et traitements médicamenteux.Actualités Odonto-stomatologiques N°172, 1990.

 

 

Dans la mise place de vis orthodontiques lors de correction des articulés incisifs inversés  il est essentiel de respecter les racines dentaires dans la région d'implantation des Tomas.

Quelques règles évidentes sont à respecter :
     - respecter les racines
      - éviter le nerf dentaire
      - éviter les artères
    - donner une angulation de 15° environ, inverse à la force de traction pour éviter    l'arrachement par déhiscence.
    - s'assurer par contrôle radiologique de la pertinence du site, et en post opératoire du respect des repères anatomiques sus cités.

Sur ce cocker de 8 mois  : wry bite strictement incisif (tous les autres rapports occlusifs étant  normaux) :
Les trois incisives mandibulaires droites s'articulent de manière  inverse avec l'arcade supérieure (prolalvéolie incisive mandibulaire asymétrique), la technique retenue est la pose  d'une tomas dans le plancher mandibulaire  en para symphysaire, distalement  aux racines incisives, et en position linguale par rapport à  la racine  de la canine.
La vis est placée aprés un pré forage à la fraise boule diamentée de trés petit diamètre  légèrement à droite par rapport à la ligne virtuelle de la symphyse, puis vissage au contre angle à vitesse trés lente. L'angulation est de 15° environ vers le fond de la gueule et de 15° environ par rapport au plan sagittal de la mandibule (inclinaison linguale de manière à ne pas visser dans le ligament mentonnier mais à récupérer un ancrage osseux).
Des brackets annulaires sont collés aprés mordançange sur les trois incisives  ils seront reliés individuellement à la tête de la vis par des chainettes orthodontiques.

La radio post opératoire (capteur RVG Julie) permet de vérifier et de confirmer que le site d'implantation est correct :  2 mm environ distalement aux racines des pinces ; pas de contact avec la racine de la mitoyenne droite ; la vis est trés éloignée de la racine de la canine.

 

Sur ce vieux chat de 10 ans, présenté pour bucco-stomatite, on constate une inflammation de l'ensemble des arcades prémolaires maxillaires et mandibulaires, les saignements sont spontanés, les replis palatoglosses sont plus modérément  enflammés. Les 3 canines restantes présentent une récession gingivale importante.
Le test Felv, Fiv  est négatif, un prélèvement cytobrosse est effectué pour une recherche du FCV en PCR.

 

Une vue de la branche mandibulaire droite : aucune dent  prémolaire ou molaire n'est visible.

Une vue de l'arcade maxillaire droite : aucune dent  prémolaire ou molaire n'est visible

Cette absence de dents sur les arcades prémolaires et molaires que ce soit au maxillaire ou à la mandibule associée à une inflammation de ces zones doit dans un premier temps conduire à la confirmation radiologique de l'absence  de racines séquestrées dans les alvéoles : les clichés ci-dessous confirment la présence de racines résiduelles et de neck lesions sur les canines.

Cliché RVG de la mandibule montrant des racines de prémolaires  ainsi qu'une lésion de résorption odontoclastique circulaire au collet de la canine mandibulaire. La racine est enkylosée. L'alvéole de l'autre canine mandibulaire est encombrée de résidus radiculaires enkystés.
Les canines maxillaires présentent les mêmes lésions, elles seront extraites avec la canine mandibulaire.

Au maxillaire des fragments de racines persistent également dans les alvéoles.

Les premieres étapes du traitement   de cette bucco-stomatite féline ont été effectuées : (arbre décisionnel sous Word)
http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/0/53/15/47/schema-cgscf

- recherche de rétrovirus par un test elisa (ici négatif)
- détartrage des dents présentes (canines), contrôle des éventuelles lésions de parodontite  siégeant sur ces dents (ici recéssion gingivale)
- recherches  des lésions radiologiques de FORL (Feline Odontoclastiques Resorptives   Lesions ou Neck Lesions) et des fragments radiculaires enfouis.
- exérèse des dents atteintes de FORL, exérèse des fragments radiculaires enfouis.
- écouvillon par cytobrosse de la muqueuse inflammatoire pour recherche du FCV en PCR.