La luxation de l'articulation temporo mandibulaire (ATM) [temporomandibular joint luxation (TMJ)] est assez fréquente chez le chat (plus que chez le chien). Le diagnostic est clinique et radiologique (incidence dorso ventrale).
Lors de luxation de l'ATM (le plus souvent traumatique :"chat parachutiste") le chat présente une malocclusion et ne peut fermer la
gueule en raison de contacts anormaux entre les dents (entre le canines mais aussi les molaires du coté controlatéral à la luxation).La réduction de la luxation se fait par interposition d'un
crayon entre les molaires et pression douce en partie rostrale des maxillaires.Il faut distinguer cette luxation du blocage de la bouche ouverte (open mouth jaw lockind) lié à un contact
entre le processus coronoïde et l'arc zygomatique (dysplasie de l'ATM ?).Ce blocage survient aprés un baillement et le chat est présenté la gueule ouverte .Dans ce cas la réduction au "crayon"
est impossible voire dangereuse.
Deux types de luxation :
- cranio dorsales : les plus fréquentes (flèche bleue) :la mandibule est déplacée latéralement et rostralement du coté controlatéral à la luxation.
- caudo ventrales : (fléche jaune), avec fracture du zygomatique temporal (éclair jaune)
Les conséquences sont résumées dans le tableau ci-dessous :
Ci-dessus ATM normal et son image radiologique en dessous
Luxation cranio dorsale et son image radiologique.
Luxation ventro caudale et son image
radiologique
Exemples de traitement :
La solution de la contention intermaxillaire par collage des canines est intéressante car elle permet à l'animal de s'alimenter en lapant la nourriture liquide. Ce type de collage est maintenu en place pendant 15 à 20j. Photo : les 4 canines sont collées au verre ionomère (ortho Fuji LC) en position de sous occlusion aprés avoir été détartrées, mordancées (etching classique), rincées et séchées.
Ce collage primaire peut etre renforcé par de la résine (orthorésine) pour augmenter sa résistance (photo de droite); on peut observer que cette résine englobe la collage primaire sur les canines et les deux arcades incisives.
Voir un cas clinique étape par étape
1° Cas
Sur ce chien de chasse blessé par un sanglier, la partie rostrale de la mandibule est fracturée en arrière des canines. La
plaie a déja 24h . L'arcade incisive a basculé. Aprés parage de la plaie un fil métallique est placé en arrière de canines et devant l'arcade
incisive.
Cette ligature métallique permet de solidariser dans un premier temps le bloc "incisives -canines". Ce bloc est lui même instable en raison de la fracture qui est située en arrière des
crocs. Cette ligature est donc noyée dans une gouttière (aprés réduction) qui englobe l'arc incisif, les canines et qui se prolonge le long des arcades prémolaires pour assurer le maximum de
stabilité.
La résine placée ici est bicolore car il s'agit en fait de l'utilisation de deux résines : une première résine, l'orthorésine rose est placée à la spatule
puis modelée à la main pour lui donner la forme adéquate. Cette première résine est ensuite renforcée par une seconde : le Coolsin de couleur blanche déposé au pistolet mais difficile à
retoucher. Cette seconde résine s'amalgame à la première et donne de la rigidité par addition d'épaisseur.
Aprés 4
semaines ces gouttières sont déposées. La sabilisation du foyer et la consolidation osseuse semblent corrects.
Le bloc incisif est soudé à la mandibule ; seules les canines posent un problème : présence de poches parodontales sur la face linguale avec récession importante dans le
quadrant mésio-lingual. Le résultat fonctionnel est toutefois satisfaisant. La luxation des canines lors de la fracture laisse supposer un arrachement du pédicule vasculaire apical des
canines et certainement une nécrose aseptique des pulpes. Un taitement endocanalaire sera necessaire à moyen terme.
2° cas
Fracture mandibulaire du
bloc canine-coin gauche avec luxation du fragment sur un chien de 4 ans croisé beauceron.
-Anesthésie à l'aricaine adrenalinée (1/200000)de l'émergence du
trou mentonnier puis réduction manuelle (voir vidéo).
La réduction sous anesthésie générale avec, si nécessaire, une anesthésie locale (articadent adrénaliné 1/200000) ne pose aucun problème. Il est
essentiel de stabiliser le fragment luxé pendant 3 à 4 semaines pour assurer une bonne cicatrisation osseuse. La technique de choix est ici l'utilisation des résines.
La résine utilisée est la résine "coolsin" déposée en bourrelet à l'aide du pistolet et de l'embout mélangeur sur la partie coronaire des incisives de façon à ménager des espaces
interdentaires et se tenir à distance de la gencive. La résine en se polymérisant assure sa propre adhésion à l'émail par rétraction à condition d'avoir des surfaces amélaires propres,
sèches et mordancées légèrement. La contention obtenue, trés rigide, est excellente et la dépose peut se faire à 3 semaines sur un jeune chien.
2° cas : la gouttière sera scellée
Sur cette autre fracture du maxillaire affectant la demi arcade droite incisive, la réduction est également facile. La contention sera assurée par
une gouttière en résine.
La résine "ortho resine, Detray" est appliquée jusqu'aux canines. Pendant la polymérisation de la résine qui dure quelques minutes, ce temps est mis à profit
pendant que la résine est encore molle pour exercer une pression entre les machoires dans le but de créer un "mordu". Lors du mordu les canines inférieures marquent leur emplacement
dans la résine supérieure et ainsi les rapports d'occlusion lors de la fermeture des machoires sera repecté. Lorsque la résine est dure il est possible de retirer la gouttière pour la
travailler à la fraise de prothésiste pour l'ébarber et la rendre atraumatique. Elle est ensuite replacée et scellée au verre ionomère (Ortho Fuji)
3° cas : luxation de la canine
L'anesthésie locale à l'articaïne adrénalinée à 1/200000 permet un réduction indolore. Pendant la stabilisation avec une résine "ortho", la dent luxée est maintenue en place par un élastic large
stérilisé. La gouttière intéresse l'alvéole luxée + l'arcade incisive. Notez le mordu permettant de marquer l'emplacement de la cuspide de la canine inférieure.
Ci-dessus une contention par résine d'une luxation-fracture du bloc rostral droit : canine infèrieure droite + les 3 incisives droites. La résine a été posée
aprés réduction et stabilisation par un cerclage métallique tansversal doublé d'un deuxième fil longitudinal permettant de distaler l'hémi-arcade droite pour l'aligner sur la partie gauche. La
gouttière se prolonge sur les prémolaires droites du coté de l'os alvéolaire fracturé. Cliché pris le jour de la dépose de la résine soit 3 semaines aprés la fracture.
La réduction sous anesthésie générale et
locale permet de récuperer la position physiologique de chaque dent (mouvement d'égression au davier et pression linguale pour la canine, dérotation du coin ).Cette réduction met en évidence la
fracture du plastron alvéolaire vestibulaire de ces deux dents.
Aprés réduction le chien est placé en décubitus dorsal et la mandibule est
maintenue en suspension de manière à placer la maxillaire en position horizontale gueule ouverte.
Lors de vestibuloplastie chez le sharpei, l'incision débute à 2 ou 3 mm sous la ligne muco gingivale le long de l'arcade incisive, elle se prolonge
sous les canines en augmentant progressivement la marge jusqu'à 4 à 5 mm environ. La section doit se prolonger largement en arrière du frein (1 à 2 cm), ce dernier est franchement sectionné dans
toute son épaisseur de façon à libérer la lèvre qui au cours de cette section du frein s'affaisse progressivement. Si le saignement est trop important il est possible d'interposer dans la fosse
de dissection une compresse hémostatique résorbable (photo inf.). La portion libre de la gencive à hauteur du frein (coté labial) peut être suturée (un seul point au vicryl) à la gencive attachée
et dans une position plus craniale. La position de ce point est déterminée par positionnement peropératoire de façon à ménager un vestibule correct.